心肌酶谱在蝮蛇咬伤诊治中的临床意义
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摘要：目的：通过对蝮蛇咬伤患者血清的心肌酶谱的各项生化指标进行动态检测观察，以探讨心肌酶谱在蝮蛇中毒的临床诊断、疗效观察和判断预后中的临床意义。方法：选择2012年9月-2014年9月因被蝮蛇咬伤发生中毒而入院治疗的200例患者为中毒组，根据局部肿胀程度的不同分为轻、中、重型3小组，对中毒分组的所有患者入院后1d、治疗中4d和出院时7d三个时段的心肌酶谱进行动态检测，以健康体检者为对照组进行心肌酶谱检测并进行比较。结果：轻型、中型、重型肿胀组入院后1d的心肌酶谱诸指标，除cTn I外，均显著高于对照组，轻、中、重型肿胀组的三个时段的心肌酶谱各指标，除cTn I外，均呈进行性降低直至恢复正常的特征。结论：心肌酶谱检测不仅对蝮蛇咬伤中毒的诊断和鉴别诊断具有很好的临床意义，而且对蝮蛇咬伤中毒患者的中毒状态和疗效观察，以及是否合并心肌损伤同样具有重要价值。
关键词：蝮蛇咬伤;诊断;心肌酶谱; 临床意义
蝮蛇是我国分布最广，数量最多的一种毒蛇，全国23个省区都有它的足迹。蝮蛇造成的蛇伤患者数量在整个蛇伤患者数中居第一位[1]。其毒液的性质为混合毒素。它的毒液具有非常特别的毒性，其中，血循毒可随咬伤部位皮肤肌肉组织侵入呈向心性扩散，并可随外周血液循环系统进入人体，与神经毒一起，对人体的血液、心脏、肾脏和神经等器官组织造成不同程度危害和损伤，共同引发一系列的严重的局部和全身症状，以对咬伤部位肌肉组织的骨骼肌损伤表现最为明显，最为突出，可导致被咬部位的皮肤肌肉神经组织肿胀、出血、溶解和坏死。因此，在临床上可对患者的血清心肌酶进行检查，以确定患者是否发生了蝮蛇咬伤中毒，并判断其严重程度。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2012年9月-2014年9月因被蝮蛇咬伤发生中毒而入院治疗的患者，排除有心、肝、肾等主要器官疾病和代谢性疾病病史的患者，共200人为中毒组，其中男性107例，女性93例，年龄为15-65岁，平均年龄（47.5±8.7）岁，所有入院患者均按第一届国际蛇伤学术会议蛇伤肿胀分度标准[2]进行评估并分轻、中、重三型，且经中西医结合综合治疗痊愈后出院;同期选择我院200例体验人员为对照组，其中男性102例，女性98例，年龄为24-60岁，平均年龄（42±5.6）岁，并经检查，无心、肝、肾等主要器官疾病，无代谢性疾病的既往病史。
1.2标本采集
中毒组的200例患者，分别于入院后1d、治疗中4d和出院时7d，3个时间段清晨空腹采集静脉血3ml，对照组200例体检者一次性清晨空腹采集静脉血3ml，以上血液标本经水浴箱温浴凝固析出血清后，均以离心半径15cm，300r/min离心5min，及时分离血清，并且于2h内检测完毕。
1.3仪器与试剂
LDH采用乳酸法，试剂为上海科华公司，质控品为英国朗道产品;CK采用N-乙酰半胱氨酸法，试剂为上海科华公司，质控品为英国朗道产品;CK-MB采用免疫抑制法，试剂为上海科华公司，质控品为上海罗氏产品;α-HBDH采用速率法，试剂为上海科华公司，质控品为英国朗道产品;Mb 采用免疫比浊法，试剂为日本奥林巴斯公司，质控品为公司配套产品;cTn I采用胶体金定量法及配套质控品;以上项目除cTn I检测使南京普朗公司免疫定量分析仪外，其余检测项目均使用上海科华公司生产卓越-330全自动生化分析仪，所有检测项目操作严格按试剂说明书进行。
1.4统计学方法
本组研究采用SPSS10.0统计学软件进行数据的分析和处理，计量资料采用（X±s）表示，各组间均数比较采用方差分析，相关性分析采用Pearson相关性分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。
3 讨论
3.1蝮蛇咬伤中毒的病理机制
蛇毒的有形成分相当复杂，同临床医学有关蛇毒主要有神经毒、血循毒和混合毒三种[1]。蝮蛇蛇毒属于混合毒，既含神经毒，又含血循毒，临床表现兼具神经毒和血循毒的双重症状，在中医的临床诊断上归类为风火毒症状，局部主要症状大多数病例以血循毒类症状为主，如咬伤部位的红肿剧痛，并伴麻木、瘀斑、血水疱、淋巴结肿大、淋巴管炎及组织坏死溃烂等症;全身主要症状既出现神经系统症状，又有血液循环系统症状，表现不一，有的以血循毒为主，有的以神经毒为主，一般先出现呼吸系统症状后再出循环系统症状，如在伤后1-4小时出现咽部有异物感、声嘶失语、胸闷气促和呼吸困难等症，随后可出现精神紧张，全身出汗，面色仓白，四肢湿冷，血压下降等中毒性和失血性休克症状。蝮蛇的毒液富含许多种蛋白质，酶类及多种毒素，目前，已知的主要有如出血毒素、溶血毒素、细胞毒素或心脏毒素等[2]。心脏毒素在蝮蛇毒液中具有较高的含量，进入人体后可对人的心肌发动攻击，致心肌溶解、断裂;溶血毒素可使红细胞大量破坏，引起出溶血、贫血和血钾增高;出血毒素主要对人体的皮肤组织进行攻击，导致患处的组织发生溶解现象，如血泡、溃烂和出血。蝮蛇蛇毒中所含有多种酶，这些蛇毒酶会引起组织的红肿出血，甚至是溃烂坏死。其中卵磷脂酶可作用于肥大细胞，促进组胺、5-羟色胺活性物质的大量释放，导致血管扩张、通透性增加;组类凝血酶则会对血小板等凝血因子的功能造成阻碍作用，致使患者发生凝血障碍，最终造成人体内外出血，诱发弥漫性血管内凝血（DIC）。
3.2心肌酶谱指标
乳酸脱氢酶（LDH）广泛分布于各组织，肝、心肌、肾脏、骨骼肌、胰腺、肺、红细胞含量最多。组织中LDH酶活性度为血清的1000倍，故少量的组织坏死而释放即可使血清LDH活性增高。从本研究中可以发现，蝮蛇咬伤中毒患者血清的LDH活性明显或显著增高，与被咬部位损伤与坏死的皮肤肌肉组织中LDH的释放密切相关。但是LDH在人体中分布广泛，组织特异性差，不能很好地区分病变组织来源，建议同时加做LDH同工酶，以取得较好的病变组织定位作用。
肌酸激酶（CK）主要存在于胞质和线粒体中，以骨骼骨和心肌含量最多，其次是脑组织和平滑肌。它是由M和B亚单位构成的二聚体，两种亚单位可组成三种同工酶，即CK-MM、CK-MB、CK-BB。骨骼肌和肌肉中以CK-MM占优势，心肌中以CK-MB为主，而脑组织中则以CK-BB为主。正常血清中的CK 绝大部分为CK-MM的活力，CK-MB含量少，不超过总活力的5%，而CK-BB含量极少，可忽略不计。CK主要用心肌梗死和肌性疾病的诊断与疗效评价。从本研究结果可以得出，CK 在蝮蛇咬伤中毒患者血清的高活性，正是来自伤者损伤部位的病变骨骼肌组织。
肌酸激酶同工酶（CK-MB）主要分布在心肌中，急性心肌梗塞胸痛发作6-8h后，血清中的CK-MB水产会成倍上升，故临床上被作为诊断急性心肌梗死和确定有无心肌坏死的重要生化指标之一。CK-MB在骨骼肌中也有极少量存在，约为1%-3%，骨骼肌病变时CK-MB也会不同程度增高。本文统计数据表明，蝮蛇咬伤患者血清CK-MB水平大都所上升，水平不一，与急性心肌梗死时表现有一定相似性，但必竟水平很低，CK-MB/CK比值常小于6%，可以通过计算此值，与心肌损伤相鉴别。
α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）与LDH的关系密切，在不能检测LDH同工酶的条件下，可以作为有益补充，测定α-HBDH可以实际反映LD1和LD2的共同活性水平，常作为心梗的诊断指标，在蝮蛇咬伤中毒的确诊中作用不明显，因为LDH在骨骼肌中以LD5和LD4为主，而LD1和LD2在心肌、肾和红细胞中含量最多。本文统计数据显示，蝮蛇咬伤患者的血清中α-HBDH水平均有所上升，可能主要与损伤组织中的大量红细胞的破坏有关，与心肌和肾脏关系性较小。
肌红蛋白（Mb）是一种存在于心肌和骨骼肌中的含氧结合蛋白。正常血清Mb含量极少，当心肌或骨骼肌损伤时，血清中Mb水平2-3小时后迅速升高，对诊断急性心梗和骨骼肌损伤有一定价值。作为急性心肌梗死（AMI） 诊断的早期最灵敏的指标，但特异性差，骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病，都可使其升高。本研究数据中，蝮蛇咬伤患者的血清中Mb增高水平，应该与咬伤部位的骨骼肌损伤程度紧密相关。
心肌肌钙蛋白（cTn I）分子量为23000，是肌动蛋白抑制亚基。由于cTnI的基因编码具有独特的抗原性，因而在心肌特异性和灵敏度方面均明显优于CK-MB同工酶，能客观反映心肌损伤和坏死程度，现已成为AMI的诊断“金标准”。本研究中，所有蝮蛇咬伤患者的cTn I水平与对照组cTn I水平均无统计学意义，充分说明蝮蛇咬伤患者组织损伤主要为骨骼肌损伤，并不是心肌损伤，与宾文凯，贺华等[3]研究的观点相一致。蝮蛇咬伤患者可以发生合并心肌损伤的严重情况，但只见于极少数危重型病例，可以通过cTn I的水平检测和动态心电图的监测，作进一步鉴别和确认。
总之，心肌酶谱作为急性心肌梗死的实验室诊断的常用生化指标，在蝮蛇咬伤中毒的诊治中亦具有重要的临床意义，区别是，前者侧重于判断心肌的损伤程度，后者偏重于判断骨骼肌的损伤程度。通常情况下，蝮蛇咬伤中毒的临床表现主要是程度不一的骨骼肌损伤，只有极少数危重型蝮蛇咬伤患者合并心肌损伤，在心肌酶谱的各项指标中，cTn I对蝮蛇咬伤中毒患者的心肌损伤的敏感性及特异性最高，明显高于CK-MB[3]，建议在临床诊疗中进一步推广应用。
参考文献：
[1]陈远辉.实用蛇伤救治绝招[M].2版.长沙：湖南科学技术出版社，2014.
[2]王琥，朱晋鸣，曹晖.140例蝮蛇咬伤时间与心肌酶谱及肢体肿胀关系分析[J].中国医学创新，2014（13）：1-4.
[3]宾文凯，贺华，沈严严等. 蝮蛇咬伤患者心肌酶谱肌酸激酶和肌钙蛋白I的变化与心功能相关性研究[J].蛇志2013，25，（4）：102-10