41例高血压脑出血患者外科治疗临床分析
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【摘要】 目的 探讨高血压脑出血的最佳手术方法和手术时机， 减少死亡率和致残率。方法 接受手术治疗的高血压脑出血患者41例， 随机分为大骨瓣开颅手术组（34例）和微创血肿穿刺引流术组（7例）。通过分析改良Rankin量表， 比较不同手术方式、手术时机和年龄对临床疗效的影响。结果 大骨瓣开颅手术组优良率55.9%， 微创血肿穿刺引流术组优良率57.1%， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。早期组（6～24 h）优良率58%， 延期组（24～48 h）优良率50%， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 合理的手术方式和手术时机对高血压脑出血患者的治疗具有重要意义， 年龄和术前神经功能评分均对患者的临床预后有重要影响。
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.25.064
高血压脑出血为临床最常见的急危重症之一， 具有发病急、致残率和致死率高的特点， 严重威胁着人们的生命健康。外科手术是治疗高血压脑出血的重要手段。如何选择适当的手术方式和手术时机来尽可能清除血肿， 减少正常脑组织损害和减轻术后并发症尤其重要。通过回顾2012年6月～ 2014年1月本科通过手术治疗高血压脑出血部分患者， 分析大骨瓣开颅血肿清除术和微创血肿穿刺引流术2种治疗方法以及手术时机对患者临床效果的影响， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析2012年6月～2014年1月作者所在科室收治的高血压脑出血41例患者资料， 所有患者均符合中华神经科学会、中华神经外科学会高血压脑出血诊断标准。其中男31例， 女10例；年龄35～74岁；平均年龄53岁；有明确高血压病史的患者20例， 病程最长15年， 最短1年；术前基础疾病：有心脏病史者2例， 有强直性脊柱炎者1例， 有风湿性关节炎者1例， 有糖尿病病史者3例；入院时血压范围在120～220/80～128 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 收缩压>160 mm Hg者22例。随机分为大骨瓣开颅手术组（34例）和微创血肿穿刺引流术组（7例）， 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入标准 确立研究对象的纳入标准：①所有病例均排除有脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤、脑外伤、出血性疾病及重要脏器功能不全等所致脑出血；②幕上出血量30 ml以上， 幕下出血量在15 ml以上；③仅实施过1次颅内血肿清除术或去骨瓣减压术；④排除脑干出血；⑤颅内血肿清除率在70%以上。
1. 3 临床表现 手术前格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分：手术前GCS评分3～8分17例；9～12分12例；13～15分12例。临床表现（阳性体征）：头痛起病者13例， 一侧肢体偏瘫者10例， 言语障碍起病者6例， 意识障碍起病者7例， 头晕起病者4例， 眩晕起病者1例， 发生脑疝者5例。
1. 4 辅助检查 术前颅脑 CT提示， 血肿位于基底节区27例， 皮层下13例（其中小脑出血3例）， 脑室出血1例， 合并破入脑室21例。出血量均按多田公式计算：幕上血肿量30～60 ml 29例， >60 ml 8例， 幕下血肿量>15 ml 3例， 脑室内出血1例。其中脑室出血及脑出血破入脑室的血肿量未计算。
1. 5 手术方法
1. 5. 1 大骨瓣开颅血肿清除术（大骨瓣开颅手术组） 根据 CT 显示血肿位置， 取马蹄形或问号切口传统大骨瓣开颅， 并去大骨瓣， 切开脑皮层， 直视下清除血肿， 并止血。血肿腔内留置引流管 1～2 d。其中单纯大骨瓣开颅血肿清除19例， 大骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压术15例。手术时间：超早期组（48 h）10例。
1. 5. 2 微创血肿穿刺引流术（微创血肿穿刺引流术组） 微创组先根据头颅 CT显示的出血部位， 以出血量最多和接近颅骨最小距离作为靶点， 确定穿刺点， 注意避开脑部重要动脉以及大脑皮层重要功能区， 用电钻穿透颅骨后， 选择适当长度的穿刺针插入， 当进到硬脑膜后， 套上塑料针芯， 缓慢将穿刺针推进血肿部位， 到血肿位置后用注射器将血肿缓慢抽出。第一次抽吸时吸出的血液量约为总量的20%～40%， 根据残血量用生理盐水等量反复交换。同时向血肿腔内注入尿激酶冲洗血肿腔。冲洗完毕后， 夹闭引流管。此后每2～4小时开放1次， 保持引流管通畅。当 CT复查显示血肿已经清除90%以上时， 可拔出引流管。手术时间：超早期组（48 h） 0例。
1. 6 观察指标与判定标准 本次研究对于患者的临床治疗效果依据改良Rankin量表进行评估。改良Rankin量表：0分完全无症状；1分尽管有症状， 但无明显功能障碍， 能完成所有日常工作和生活；2分轻度残疾， 不能完成病前所有活动， 但不需帮助能照料自己的日常事务；3分中度残疾， 需部分帮助， 但能独立行走；4分中重度残疾， 不能独立行走， 日常生活需别人帮助；5分重度残疾， 卧床， 二便失禁， 日常生活完全依赖他人；6分死亡。改良Rankin量表0～3分提示预后良好；4～6分提示预后不良。
1. 7 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
根据手术前后CT结果相对照， 血肿清除率70%～90%者9例， 90%以上者32例。术后随访6～12个月。术后并发症：肺部感染5例、尿路感染1例、消化道出血1例、肾功能衰竭2例， 再出血1例， 死亡13例。
2. 1 各年龄区间患者出血部位 见表1。
2. 2 各年龄区间患者临床疗效 见表2。
2. 3 术前GCS评分临床疗效 见表3。
2. 4 手术方式临床疗效 大骨瓣开颅手术组优良率55.9%， 微创血肿穿刺引流术组优良率57.1%， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
2. 5 手术时机临床疗效比较 早期组（6～24 h）优良率58%， 延期组（24～48 h）优良率50%， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
3 讨论
高血压脑出血是中老年人的常见病， 为急性脑占位性损害， 其病死率占脑血管病患者的首位。目前多数学者认为高血压脑出血的病理机制主要是高血压所导致的脑小血管慢性病变如微动脉瘤、小动脉壁玻璃样变性或纤维样变性而导致出血[1]。高血压脑出血后的血肿继续增大， 血肿对脑组织的毒性作用和血肿占位效应被认为是高血压患者进行手术治疗的理论基础[2]。手术清除血肿能迅速解除血肿对脑组织的压迫， 缓解颅内高压， 改善脑循环， 解除原发脑损害， 减轻继发性脑损伤， 促进神经功能尽快恢复， 从而降低病死率及致残率[3]。
本研究结果提示， 与老年高血压脑出血患者相比， 中年患者的死亡率显著低于老年患者， 而且远期临床疗效具有显著优势。这可能与中年脑出血患者的血肿量少， 很少破入脑室有关。本研究结果还提示， GCS评分3～8分患者的死亡率极高， 这提示， 血肿已经造成脑组织不可逆的损伤， 手术并不能改善这部分患者的预后。
目前常用手术方式包括大骨瓣开颅手术、小骨窗显微手术、微创钻孔血肿引流术和神经内镜手术等[4]。本科根据患者情况分别采取了大骨瓣开颅手术和微创血肿穿刺引流术。开颅血肿清除去骨瓣减压术优点是术野开阔、止血彻底、减压充分。缺点是患者全身麻醉风险大、创伤大。本组资料开颅减压34例， 其中术后再出血1例。总结本组病例并回顾相关文献， 作者认为对于血肿量大有明显脑疝表现的患者首选大骨瓣开颅血肿清除术[5]。微创血肿穿刺引流术优点是操作简单、创伤小、时间短、对脑组织损伤微小， 缺点是术后脑疝不能解除。国外有多中心随机对照试验指出：较之于保守治疗微创引流术具有血肿清除率高、患者预后好等特点[6]。国内的部分回顾性分析也指出：微创手术相比其他治疗方式容易获得更好的治疗效果[7]， 作者认为对于不能耐受全身麻醉或开颅手术创伤的患者， 或是血肿量中等程度以下， 意识障碍较轻， 无脑疝表现的患者， 微创引流术可以作为首选治疗方案。
目前临床上对于血肿清除的手术时机尚存在争议。一些研究认为， 为了最大限度降低继发性脑损害的发生， 促进脑功能的恢复， 有效改善预后， 尽可能早期手术治疗。国内外部分回顾性分析研究提示在高血压脑出血患者发病7 h内行血肿清除术效果较好[8， 9]。但是， 与其他时间段比较， 超早期手术后的再出血率明显增高。本研究结果表明， 超早期手术预后很差， 这可能与入组病例少而且其均为GCS评分较低有关。对于高血压脑血肿患者而言， 早期与延期治疗相比， 早期手术在远期效果（手术治疗6个月后）、病死率等方面并无明显的优势。
综上所述， 高血压脑出血患者的年龄、出血部位、出血量和术前GCS评分等因素均会影响患者的预后， 如何选择合适的手术方式和手术时机仍是一个难题。关于这方面问题的探讨， 由于本研究随访时间较短， 且病例数较少， 更确切的疗效还需进一步的观察研究， 并积极开展前瞻性研究。
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[收稿日期：2015-03-30]