微创前后向空心钉固定融合后距下关节治疗创伤性跟距关节炎

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【摘要】 目的 探讨小切口空心钉前后向经距骨颈跟骨体内固定融合后距下关节治疗创伤性跟距关节炎的疗效。方法 14例创伤性距下关节炎患者通过跟距关节后方跟腱外侧小切口， 沿后跟距关节面走行方向用空心钻平行钻出2个骨隧道， 骨隧道内植骨， 经距骨颈跟骨体空心钉内固定融合后距下关节。结果 本组14例后距下关节融合术后， 均在5～9个月内达骨性融合， 平均时间（6.44±1.03）个月。用Maryland足功能评分标准评定， 术前平均分（44.23±1.23）分， 术后平均分（82.14±2.15）分， 平均增加（38.16±1.23）分。结论 微创前后向空心钉固定融合后距下关节治疗创伤性跟距关节炎， 具有创伤小， 操作简单， 固定牢固， 骨融合确切， 距下关节疼痛明显缓解的优点。

【关键词】 空心钉；距下关节融合；创伤性跟距关节炎

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.25.076

跟骨关节内骨折畸形愈合， 往往造成创伤性跟距关节炎， 导致跟距关节周围的疼痛， 特别是负重、站立和行走时疼痛更为明显。距下关节融合术是治疗创伤性跟距关节炎的有效方法[1]， 既往已有多种后距下关节融合方法， 但大多都有切口大， 需异位取骨的缺点， 且由于应用不同形状的骨块植骨时创伤大， 操作复杂， 所植入的骨块位置不当会导致内翻畸形[2]。本报告是探讨一种微创、可靠性高、易操作的距下关节融合方法， 疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组14例为本院2009年4月～2013年12月收治的创伤性距下关节炎病例， 均有跟骨关节内骨折病史及后关节面塌陷畸形愈合， 患足跟距关节周围疼痛， 受伤至手术时时间为3个月～8年， 其中左足6例， 右足8例， 男11例， 女3例。用Maryland足功能评分标准评定， 术前平均分为（44.23±1.23）分。

1. 2 手术方法 所有患者先实施麻醉， 全部采用椎管内麻醉方式， 然后患者的患肢取朝上的侧卧位， 并且给患者大腿崩上止血带。切口需要取纵向方位， 在骨体上方跟腱外侧取切口直径为3 cm， 后跟与关节之间需要保留适当的间隙， 显露的间隙可以使用克氏针进行探查， 并且克氏针能够了解关节间隙的走行方向以及间隙深度。使用空心钻在患者的关节间隙自后外向前内并排位置处钻出2个骨隧道， 空心钻的直径为1 cm， 钻至的位置不能太浅， 最好深度靠近骨沟。用小刮匙破坏患者其余跟距关节面的关节软骨， 并且将钻取的骨隧心旋转90°后再回植入2个骨隧洞。在踝关节前方胫前肌与拇长伸肌之间， 需要分别经皮自距骨颈内外侧向跟骨体方向钻入2枚导针， 钻入的方向需要保持平行。C 形臂X 线透视下确定导针位置正确后， 沿导针做皮肤小切口， 测量所需空心钉长度， 选取合适的7.3 mm 空心钉， 沿导针空心钻钻孔后置入空心钉。术后不需外固定。

2 结果

本次研究中的所有患者全部经过手术后获得成功， 由专业的医生对这些患者进行1年的随访， 在随访过程中不难发现所有患者均表现良好， 本组全部14例患者的术后结果显示， 后距下关节融合术后5～9个月内达到骨性融合， 平均所用时间（6.44±1.03）个月， 用Maryland足功能评分标准评定， 患者的术前平均分（44.23±1.23）分， 患者的术后平均分（82.14±2.15）分， 平均增加（38.16±1.23）分。所有患者无一例发生切口感染等不良事件。

3 讨论

由于跟骨关节内骨折后关节面塌陷畸形愈合， 致使原有的后跟距关节面不匹配， 后跟距关节不稳定， 随着负重时间的增加， 逐渐出现创伤性跟距关节炎， 表现为跟距关节周围的疼痛， 特别是在负重、行走时， 疼痛更为明显。跟距关节融合已成为治疗创伤性跟距关节炎的有效方法。用跟距关节骨隧道方法制备关节融合面是一种简单有效的方法[3]。对于无腓骨长短肌腱炎的患者， 采用单纯的后跟距关节融合， 也收到了确切的疗效[4]。本报告是探讨一种微创， 可靠性高， 易操作的距下关节融合方法， 其优点是：①采用跟骨结节上方跟腱外侧纵行小切口， 即可满足后跟距关节融合的关节面显露， 避免了跟骨外侧重要结构的损伤。②利用空心钻旋出关节面骨隧道加小刮匙刮除后跟距关节面软骨， 制备后跟距关节融合面， 操作简单， 不破坏供应距骨血运的内外侧关节囊跗骨窦内组织， 避免了术后距骨坏死的发生， 融合隧道限定于距下关节后关节面的中央部位， 因此不影响后足力线的排列和邻近关节之间的解剖关系， 降低了术后因距跟高度丢失、距骨倾斜角减小所导致的踝关节活动受限和有症状的前踝撞击征的发生率。植骨方便， 关节融合可靠， 不需异位取骨， 避免了手术的异位负损伤。③C 形臂X 线透视下， 分别经皮自距骨颈内外侧向跟骨体方向平行钻入2枚导针， 平行置入2枚7.5 mm空心钉， 操作简单， 损伤小， 能在跟骨与距骨间进行可靠的加压固定， 有利于后跟距关节面的骨性融合， 且钉尾位于足背皮下， 利于后跟距关节融合后， 再行空心钉的取出。

本手术方法也有其治疗的局限性， 即对跟骨关节内骨折畸形愈合所造成的跟骨增宽、高度丢失及跟骨体长度减小， 不能进行矫形。

综上所述， 本次手术方法是一种微创的， 可靠性极高， 是易操作的距下关节融合方法。对治疗跟骨关节内骨折畸形愈合所造成的创伤性跟距关节炎， 单纯跟距关节周围疼痛， 不失为一种有效的治疗方法。具有创伤小， 操作简单， 固定牢固， 骨融合确切， 距下关节疼痛明显缓解的优点。

参考文献

[1] 吴文特 ， 陈志伟 ， 廖瑛， 等. 距下关节融合术治疗跟骨骨折后距下关节炎.中南医学科学杂志 ， 2011， 4（39）：345.

[2] Pollard JD， Schuberth JM. Posterior bone block distraction arthrodesis of the subtalar joint： a review of 22 cases. J Foot Ankle Surg， 2008， 47（3）：191-198.

[3] 吴战坡， 陈伟， 张奇， 等. 微创距下关节融合术治疗距下关节创伤性关节炎的实验研究.中华创伤骨科杂志， 2011， 13（4）： 349.

[4] 王路， 程才， 李书奎， 等.微创与开放跟距关节融合术治疗跟距关节炎的比较.实用骨科杂志， 2014， 20（6）：558-561.

[收稿日期：2015-04-17]