应用循证医学方法指导医学研究生专业知识学习的PBL教学模式探讨
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摘要： 以问题为导向的PBL教学方法现已成为医学研究生教育改革的方向之一，而以循证医学方法指导的PBL教学模式目前处于探索阶段，我们将二者结合初步应用于医学研究生的教学，在实施过程中显示了良好的教学效果，极大的改善了以往学生乏学，教师乏教的高校教学面貌，在很多程度上提高了整体的教学效能，值得推广应用。但是二者的联合应用需要结合地区及院校自身的特点，研究探索出一种更适合每个院校自身的更为合理，优效的教学模式，使其成为具有中国特色，地域特色，不同院校特色的科学、高效的新的教学模式。
Exploration of Teaching Model for Problem-based Learning in Guiding Medical Postgraduate by Using Evidence-based Medicine
LI Hai-tao1， CHEN Lun-jian2，WEN Hao1， SHAO Ying-mei1， Ayifuhan・Ahan1，
（1.Department of Surgery， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang，China；2.Xinjiang Uygur Autonomous Region First People's Hospital，Urumqi 830011，Xinjiang，China）
Abstract： Teaching method of problem-based learning（PBL） had been a direction of educational reform for medical postgraduate. While， at present， teaching model of problem-based learning guided by evidence-based medicine（EBM） still be under stage of exploration. We connected EBM with PBL to put it into use in teaching medical postgraduate， it showed ideal teaching efficiency in the course of implementation. As a result， it greatly improved the teaching appearance that students being weary of studying and teachers being tired of teaching. It also enhanced total teaching efficacy in most extent， and should be promoted application. However， combined application of EBM and PBL should be fit self-feature of region and university， a king of more reasonable and more superior teaching mode which make for development of the university themselves should be explored for blossoming. At last， it should have Chinese characteristics， regional characteristics and university characteristics， and it will be revolutionary changes showing scientificity and high efficiency.
Key words： Problem-bsed learning； Evidence-based medicine； Medical postgraduate； Teaching mode
医学研究生教育是高等医学院校中较高层次的学历教育，医学研究生阶段专业知识的教育不同于本科阶段，学生对于知识的掌握从被动到主动寻求知识发生了转变，此阶段，大多数医学专业研究生本身已经具有一定的专业知识，具备相关的医学知识基础，研究生阶段的学习专业的划分更加细化，专业知识的学习更加系统而深化，从而导致相应的教育模式亦产生一定的变化。目前，我国除了通过传统的授课、讲座、带教等教学手段给研究生传授知识外，以问题为导向的PBL教学方法现已成为医学研究生教育改革的方向之一，并已通过国内外多所医学院校教学实践，显示出良好的效果。
PBL（Problem-based learning）是一种以问题为中心教学方法[1]，是当前临床教学的一种趋势。该教学方法是以患者问题为中心，以学生为中心，在导师的整体把握和指导下，进行开放性、探索性的学习，强调学生的主动参与的小组讨论式教学方式，是目前国际医学教育的主流教学方法之一，将PBL教学方式应用于研究生教学模式，除了传授知识外.更重要的是让研究生学会独立思考，具备更新自我知识的能力，最终实现自主创新的科研能力。
循证医学（evidence-based medicine，EBM）[2]是医生在处理临床问题时应该将当前最佳的研究证据与自己的临床经验结合起来，根据病人的需求，在诊断、预后和治疗等方面作出最佳决策。其核心问题即在于寻找最佳的临床证据。是遵循科学证据的一种医学新模式。著名临床流行病学家，EBM创始人之一David Sackett在原有EBM概念的基础上，重新将EBM定义为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的处理措施"。EBM定义的修订强调了在证据、医生技能和患者价值三者结合的基础上使用当前的最佳证据。
PBL和EBM的核心都是寻找问题的最佳答案，不同的是前者强调于对疾病知识的掌握，而后者则注重解决实际的临床问题。但是二者的结合应用于研究生的教育则可能产生"1+1>2"的实际教学效果。
循证医学的过程可分为以下5个步骤[3]①提出问题：从临床实践中提出明确的需要临床医师解决的具体问题；②搜索证据：根据提出的具体问题搜集文献，寻找最佳相关资料作为证据。③评估证据：严格评估资料的有效性和可用性，这一步至关重要，因为它决定着临床医师是否依据此篇文献所获得的结论做出临床决策；④实施证据：应用所搜集的最佳证据，结合患者的价值和愿望等因素，进行临床决策，通过EBM小组实施证据；⑤观察应用证据后患者的反应、疗法的有效性、安全性等。那么参照循证医学的过程，我们可将其与PBL教学模式结合作为依据来指导医学研究生对于专业知识的学习。
1提出问题pbl教学专业知识的掌握
以对一种疾病的掌握作为PBL教学目的，需设计相应的临床问题，根据不同的电影剧本的形式，通过患者的问题来引发对一种疾病的深入了解，以某一疾病的临床问题为例，可建立了一个由6人研究生组成的学习小组，首先依据教案设计的剧目提出若干关于患者的疾病问题，如患者的可能诊断，可能与之鉴别的疾病，如何围绕这些可能去询问患者病史及可能需做的相关体格检查盒相关辅助检查，等等。将6人分成3个学习小组，分别就上述问题通过查找教科书，临床科研文献或者互联网等方式寻找并各自列出相应的问题，对于疾病进行相应的诊断，提出质疑，全面完善对该疾病的重要诊断依据，从而通过一系列问题的提出来强化对某一疾病临床知识的了解。
2搜索证据PBL教学基础知识的掌握
EBM中搜索证据是由学生根据所需讨论的病例，去病房搜集证据，掌握规范采集病史及查体的方法，获取患者的临床症状，体征，体格检查等的阳性发现，以及一些相关的辅助检查，如血液化验，或其他影像学检查等。PBL教学时对应的过程可利用大家对已经比较熟练掌握的临床知识，去分析讨论该疾病的成因，理论机制，病理解剖等等一系列基础知识，当然也是以小组为单位，每组承担教学任务，各组之间相互讨论，争议，以确认文献资料的科学可信度，从而从基础知识的深入了解来加深对该疾病的深刻认识。
3评估证据PBL教学综合分析能力的提高
患者的诊断明确后就要进行临床决策，决定对患者实施的临床治疗，当然要综合考虑应用所搜集的最佳证据，结合患者的价值和愿望等因素，也就是评估证据的重要性。PBL教学中每个小组依据自己搜集到的最佳证据提出自己的临床决策，进行讨论争辩，列举出各自认为最有说服力的临床证据，指导老师可适当点评，如各组达成统一认识，则进行教学临床病例的验证。如无法达成统一共识，那么可依据各组自己的主要证据各自验证，当然需要指导教师确保无基本原则的医疗问题。在此过程中学生在所找到的临床证据中会去伪存真，加深对一疾病的认识，同时对不同的治疗方式会产生各自的治疗理念，甚至会产生一些新的构思而提出更加合理的治疗方案，对于提高研究生的综合分析能力有着极大地益处。
4实施证据PBL教学临床病例的验证
实施证据的过程也是验证治疗手段及合理治疗的严谨过程，要观察应用证据后的临床效果，即患者药物或手术治疗后的反应、治疗的有效性、安全性等。此时学生对这一疾病已经有了一个很深刻系统的印象。PBL教学中，临床病例的验证治疗可根据见习病例正在进行的治疗或已实施的手术等治疗进行，对于一个见习病例而言，每个小组的可通过不同治疗手段去推断每个病例的预后，并通过综合评价病例的预后来验证小组的治疗效果，验证结果可以相同也可以存在差异，从而反向验证所搜集到的证据是否对病例的治疗产生了最佳的治疗效果。不同手术方式也是如此，比如同样患有肝脏囊性包虫病的患者行根治性完整外囊剥离术和非根治性的外囊次全切除术的治疗效果，是否存在相同的手术并发症，对于患者的经济学影响，对于患者远期的治疗效果及患者的满意度等等综合因素来合理验证，可加深学生对选择病例临床依据选择治疗方案的客观依据科学并合理的掌握分析，最终更为扎实的掌握一种疾病的相关临床知识。
5观察应用证据后患者的反应、疗法的有效性、安全性等PBL教学评价学习效果，对某一疾病全面系统的熟练掌握程度。
实施证据后的后验过程实际上主要体现在患者的综合反映，综上包括了不同疗法的实际效果，对外科而言也就是围手术期患者的病情恢复，临床疗效，患者的安全保障，以及患者及家属的主观精神感受，对整体治疗过程，经济情况等等的一系列综合的效果，同样也包括远期可能的并发症后遗症等，如肝脏包虫病远期是否存在复发或播散的担忧。那么PBL教学效果的体现，一方面表现在学生在处理实际病例的综合反应能力以及体验患者的实际诉求，来逆向验证不同疗法的确实可实施性，同样在逆向推断过程中真正把握疾病病例的相关临床特点，掌握其临床与基础相结合，与患者的心理活动相结合的专业知识，基础知识及心理学知识的融合，最终达到对某一疾病全面系统的熟练掌握程度。同样，PBL教学也存在着一个后验的检验过程，即对参与教学的研究生的临床综合能力的考验。
PBL与EBM的结合应用，通过上述的实施过程首先调动了学生的主动学习的积极性，不同于以往填鸭式的教学方式枯燥无味，学生只有在考试的压力下才有主动学习的动力，学习几乎全是应付考试，学习效果差。而以EBM思想指导的PBL教学模式，充分体现了学生学习过程的主动性，首先通过问题引导激发了学生学习的浓厚兴趣，再通过学生的自主学习能力，以及对学习过程中存在问题的综合分析能力，锻炼了学生的自学能力。在以2人为小组的过程中，增加了学生学习合作的团队精神，提高了每个小组成员的团队意识，并且在小组之间进行讨论问题的过程中，通过每一小组对不同方向问题的总结，从基础结合临床，使每个学生深入的掌握了疾病的专业知识，不仅加强了学生之间的交流，更提高了学生综合分析问题，总结问题，讨论问题，解决问题，并产生新的探索性问题的能力。通过整个自主学习的过程，最终达到了使每个学生学习知识过程的自觉性，丰富性，全面性以及创新性。这也就在一定程度上体现了PBL与EBM教学的联合应用在研究生教学上的优势。
同样，教师在系统教学的过程中，以为问题引导，以循证医学方法解决问题，到最终评价教学效果，极大地改变了目前老旧的传统教学模式，不仅得到教师自身素质的提高的良好效果，也进一步完善了自身的知识结构，并通过学生问题的提出也提高了自身作为临床医师的循证医学方法的熟练掌握，以及同时作为高校教师的教学水平。
以循证医学方法指导的PBL教学模式，学生互动，师生互动，教学相长的崭新的教学模式[4]，使以往枯燥的教学局面焕然一新，极大的改善了以往学生乏学，教师乏教的高校的教学面貌，在很多程度上提高了整体的教学效能，确实值得应用和逐步推广。但是该教学模式毕竟是新引进我国的教学模式，是否真正地适合我国高等医学教育的教学国情，尚需进一步印证。就目前而言除了良好的教学效果外，也存在着很多尚无法解决的问题，比如目前教学效果评价的指标尚不完善，学生的成绩考评没有规范的评价方法；该教学模式也缺乏规范的教材，其实施的过程缺乏系统的引导，导致很多因素均有可能影响到教学的效果。因此，PBL与EBM结合的教学模式的实施及评价都需要深入的探索并逐步规范[5]。
总之，以问题为中心的教学方法自引入我国后，已经显现出一定的教学优势，以循证医学方式指导PBL教学的模式目前仍在进一步的研究、实施探索过程中，显示了较以往传统教学模式更好的教学效果，但也存在这一些需要探索解决的问题，尤其是在我国的研究生教育中，需要结合各个地区，各自院校自身的特点，研究探索出一种更适合每个院校自身的更为合理，优效的教学模式，使其具有中国特色，地域特色，不同院校特色的科学、高效的新的教学模式。
参考文献：
[1]Prince KJ， Van Eijs PW，Boshuizen HP，et a1.General competencies of problem-based learning（PBL）and non-PBL graduates[J].Med Educ， 2005， 39（4）：394-401.
[2]詹思延（主译）.循证医学实践和教学[M].北京大学医学出版社，2006，209-261.
[3]赵瑞贞，马俊义。循证医学一指导呼吸系统疾病医学实践的新模式[J].国外医学呼吸系统分册，2002，22（3）：156-158.
[4]戴军 郁正亚 杨建林，等.将循证医学引入外科学以问题为基础学习教学方法中的探索与实践[J].中华医学教育杂志，2011，31（5）：738-740.
[5] Neville AJ. Problem-based learning and medical education forty years on. A review of its effects on knowledge and clinical performance[J].Med Princ Pract，2009，18（1）：1-9.编辑/冯焱