1例极重型再生障碍性贫血经过异基因同胞造血干细胞移植患者的护理

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摘要：报告1例极重型再障患者经同卵同基因造血干细胞移植的护理。其过程主要包括：移植前、移植中、移植后的护理。经过严密的动态监测，恰当的手术时机及高效的专业护理，患者最终痊愈出院。

关键词：同卵同基因；造血干细胞移植；护理

目前对于再生性贫血主要有造血干细胞移植和联合免疫抑制治疗（甲强龙，ATG，CSA反应率大70%～80%），60%～80%患者可通过造血干细胞移植获得根治机会。对预后不良的急性白血病患者，有条件同卵孪生者之间移植，仍为可能治愈的重要方法。现将我科室1例急性重型再生障碍性贫血经异基因同胞造血干细胞移植联合骨髓移植最终重获造血功能。

1 临床资料

患者，女，23岁，2014年10月17号出现不明原因头晕，乏力不适，当天月经来潮，量极多，后逐渐出现皮肤紫癜，牙龈间断渗血，无血尿，黑便，未予特殊治疗。12月4日患者出现发热，体温达39.8℃，伴畏冷、寒战，偶有咳嗽、基本无痰，当时起床时曾晕厥一次，持续约1min，后到当地医院就诊，医院给与抗感染治疗，患者症状无明显控制，后转入我院血液科治疗，诊断为极重型再生障碍性贫血，给与抗感染治疗，层流病房保护性隔离等处理。期间患者于12月9日，12月10日晕厥一次，持续约1min。12月27日患者体温再次升高，伴畏冷、寒战，体温达39.9℃，抗生素调整为泰能+稳可信+威凡治疗，患者体温逐渐控制，感染控制后，与1月3日开始移植前预处理，1月7日输注干细胞232ml，1月8日输注干细胞299ml，1月9日输注骨髓血第一袋422ml，第二袋460ml，同时另开通道给予鱼精蛋白62.5mg。1月12日G-CSF促进粒细胞恢复，1月19日中性粒细胞1.27G/L提示干细胞植活，2月11日骨穿示骨髓增生活跃，巨细胞病毒阳性给予膦甲酸抗病毒治疗，2月12日粒细胞处于安全期水平转出无菌层流病房。

2 护理

2.1环境维护

2.1.1移植前 先用1：1000的百消净消毒水擦拭天花板、墙壁、地板、门窗、床单位、各种用物及缓冲带，再用0.36%过氧乙酸喷洒消毒，再熏蒸。医务人员如患感冒，皮肤病及其他传染性疾病不得进入层流室。

2.1.2移植中及移植后 医务人员严格执行无菌操作的原则，进出病房消毒双手，备齐可能用物，用物经消毒后以无菌法投递到病房里，戴双层口罩和帽子，铺无菌脚垫，穿无菌隔离衣和脚套，戴无菌手套后方可执行各项操作，病房每天用1：1000百消净水擦拭两遍，患者衣物每天更换，用0.36%的过氧乙酸喷雾消毒整个层流室，2次/w。更换2次/w床单位，及时清除室内垃圾。

2.2预防感染

2.2.1移植前 患者入仓前须剃头，备皮，修剪指（趾）甲，有专人护送至存流室门口，换鞋，进入药浴间，用1：500的碘伏药浴，特别注意皮肤褶皱处如腋下、脐部一定要清洗干净，药浴后更换无菌病员服，戴口罩、帽子，由护士护送进入百级仓。

2.2.2移植中 经过预处理后患者骨髓处暂时空虚期，也称无细胞期。患者免疫力趋于零，极易受到外界各种因素的影响，发生感染，此时预防感染就显得尤为重要了。

2.2.2.1肠道护理 患者一切食物必须经微波炉加热5min方可使用，以防发生肠道感染。肛周高渗盐水坐浴，3次/d，大便后用清水洗净后塞入太宁栓1颗，观察患者痔疮的大小、颜色，若破溃用表皮刺激因子，百多邦交替涂擦。患者若大便不易排出可以用20ml的注射器抽灌肠剂将注射器的轻轻插入肛内慢慢推注灌肠剂，以使大便容易排出，防止肛裂的发生。同时加用卡泊芬净对抗绝大多数的真菌和酵母菌。

2.2.2.2五官护理 用75%的酒精擦拭外耳道2次/d，用鱼腥草和红霉素滴鼻3次/d，用氯霉素和利福平滴眼液滴眼3次/d，口腔护理3次/d，口护时间一般选择在晨起、饭后30min和睡前进行。以防止五官感染。口腔炎症如口腔溃疡和咽腔的炎症是化疗常见的并发症，发现口腔有溃疡用甲硝唑含片口含，每日用碳酸氢钠和益替漱口，每天上午清水浴，下午1：1000碘酒药浴。

2.2.3移植后 病房彻底清洁消毒液擦拭后过氧乙酸熏蒸消毒，过氧乙酸喷雾消毒1次/w，每周更换无菌床单被服，病房内勿放置鲜花等植物，谢绝探视，患有呼吸道感染等传染性疾病者避免入室，病房门口备快速手消，隔离衣，一次性鞋套，医务人员进入病房需更换拖鞋，着隔离衣，快速手消消毒液消毒双手，遵医嘱执行五官护理及肛周皮肤护理，称体重1次/w。

2.3外周血造血干细胞的输注的护理 输注骨髓血时因为骨髓中的脂肪粒可以引起肺栓塞，所以骨髓血干细胞回输前应将装有骨髓血的采集装置倒置30min，使骨髓中脂肪处于上层，输注最后约5～10ml时弃之，因为最后的5～10ml含有大量的脂肪等物质，不宜输注到患者体内。输血过程中观察有无输血反应和栓塞现象。

2.4化疗副作用的护理 患者在预处理时大量运用环磷酰胺，而环磷酰胺最大的毒副作用就是会引起出血性的膀胱炎，护士要严格遵医嘱给予美司那解毒和给予大量的碱化，鼓励患者大量喝水，养成定时排尿的习惯，以减少环磷酰胺代谢产物丙烯醛对机体造成的伤害，每次排尿后观察尿液的量、颜色与性状，如果发生血尿及时报告医生给与相应的处理，每次便后测尿的PH值，根据PH值决定碱化的量与速度，经常询问患者有无尿痛、尿急等尿路刺激症状。

3 小结

随着科学技术的不断发展，医学界对再生障碍性贫血发病机理的认识也有了进一步的加深，随着预处理方案的完善，移植物抗宿主反应的预防和支持治疗的改善，造血干细胞移植成为目前治疗再生障碍性贫血最好的办法[1，2]。

参考文献：

[1]刘秋萍.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：281.

[2]陈辉，刘维达.新型抗真菌药物卡泊芬净及其在临床的应用[J].国外医学・皮肤性病学分册，2005，2（1）：88.编辑/安桦