家庭医疗消费水平影响分析
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一、研究背景与问题提出
在社会保险机制中，由于存在不同的起付线和共付比例设计，并受到经济水平、健康状况等群体差异的影响，不同的参保人对医疗卫生服务需求存在差异，很可能导致经济水平较低的人群得不到基本的医疗卫生服务，而经济状况较好的人群则过度享有医疗卫生服务。保险机制设计存在的弊端导致国民不能公平享有医疗卫生服务。近几年来，国家的医疗卫生事业逐步发展，社会医疗保障体系不断建立健全。中国的医疗卫生事业是在政府的作用下，通过实施一系列的福利政策，从而保障国民健康水平的社会公益事业。医疗卫生事业的公益性使得国民的医疗卫生需求成为政府制定卫生政策和计划的出发点。当前，中国以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险为主的三大社会医疗保险体系基本建立，国家的医疗卫生政策旨在进一步建立一套多层次的全民医疗健康服务保障体系，以满足国民获得基本医疗卫生服务的权利，提高全民的健康水平。然而，在社会医疗保障体系逐步完善，社会医疗保险的覆盖面不断扩大的同时，医疗费用也在急速攀升。不难想象，医疗费用的急剧攀升导致居民“看病贵”，严重制约了国民健康水平的提高。与此同时，随着城市化和工业化进程的加快，大量的农村人口向城市流动，在城市中，不同户籍的居民之间经济状况存在差异，使得家庭医疗需求和医疗消费具有差别，面对急剧增长的医疗卫生费用，贫困家庭承担着更高的疾病风险和经济负担。基于以上背景，以医疗保险和贫困因素为研究视角，分析社会医疗保险和贫困因素对家庭医疗消费的影响，特别是探索医疗保险在影响家庭医疗消费绝对和相对医疗支出方面的作用机制，以及这种影响在不同人群中的稳健性，为完善国家的社会医疗保险体系建设，推动医疗卫生领域的公平，保障国民健康水平提供了解释。
二、文献综述
医疗费用的增长不仅是当前中国所面临的问题，更是一个在世界范围内普遍存在的问题。早在1990年，PaulJ．Feldstein研究了美国医疗费用的发展趋势，发现当年的医疗支出比上年增长了11%，而同期的GNP仅增加了7%，并指出医疗费用持续以高于GNP的增长速度在增长［1］(P1－3)。自改革开放以来，随着社会经济的市场化转型和发展，中国的医疗卫生体制改革逐步推行，针对医疗卫生领域出现的问题，改革取得了明显的成效。但是仍存在一定的问题和矛盾，医疗费用的急剧攀升是我国医疗卫生体制改革所面临的主要矛盾之一。“自改革开放以来，中国的GDP年平均增长率为9.7%，而医疗费用的增长率为18%，较GDP的增长，医疗费用的增长幅度是GDP的近两倍”［2］。不断增长的医疗费用会产生一系列的负面效应，例如，高额的医疗费用是“因病致贫”的主要原因，尤其对于农村居民，由于经济困难看不起病，应就诊而未就诊的人数较多，致使他们的基本医疗需求得不到满足［3］;从医疗费用对医疗选择的影响来看，医疗费用升高，降低了医疗选择的可能性［4］。因此，对家庭医疗消费状况及其影响因素进行深入分析和探究具有一定的紧迫性和现实意义。当前国内外学者对健康问题的研究范围日趋广泛。首先，健康对人与社会具有效用。健康是人力资本的重要组成部分，是人类发展的基本需求［5］［6］［7］。对于个人和家庭来说，良好的健康状态能够帮助人们有效地投入生产生活，对提高收入和增进福利具有重要的作用［8］［9］(P24)。对于社会而言，国民健康与社会生产力以及社会经济的发展密切相关。其次，健康具有风险。人类的生存与发展是一段长期的过程，在这一过程中，将会面临各种诸如环境、行为等不确定因素的影响，由于这些影响因素是复杂多变的，使得人类健康具有动态性，从而衍生健康风险［10］(P4)。伴随着健康风险产生，遭受疾病的社会人群产生心理和生理的双重病痛，劳动能力下降，为了缓解和恢复健康，不得不承担由健康风险带来的疾病经济负担。疾病经济负担将会带来患病人群的经济消耗和社会经济损失［11］(P259－260)。基于上述原因，有必要通过政府和个人的共同作用进行健康投资，从而改善国民健康状况，增进个人的人力资本，推动社会生产力发展。世界银行较早地对健康投资进行了研究，从政府责任的角度提出各国政府应制定相关措施改善卫生状况［12］。高梦滔、姚洋从家庭内部资源分配的角度出发，研究了家庭内部成员健康投资的导向和责任［13］。可见，政府和个人都具有健康投资的责任。社会保险机制的建立是政府健康投资的方式之一，家庭的健康投资需要家庭医疗消费产出，但贫困因素在一定程度上可能束缚家庭医疗消费。医疗保险、贫困因素以及家庭医疗消费之间存在相关关系，以下就三者的研究现状择要述之。从医疗保险效用的视角出发，学者们的研究存在正反两种观点。一部分学者持正面的观点，认为医疗保险一方面能够有效降低医疗服务价格，提高居民的医疗消费水平，增进居民的医疗保健需求和医疗卫生服务的可及性，同时对提高居民尤其是低收入群体的医疗服务利用率具有显著作用;另一方面，作为医疗支出风险平滑的财务机制，医疗保险的费用分担制度有效降低了医疗支出，减轻了低收入群体的医疗负担，对群体差异的人群发挥了分散风险的功能［14］［15］［16］［4］［17］［18］。持负面观点的代表学者解垩通过研究发现医疗保险的补偿并没有减轻城乡患病家庭的贫困状况，反之增加了贫困家庭的医疗消费负担，贫困群体的医疗费用支出超过收入比例的增加，医疗保险对中国城乡家庭具有反贫困效应［19］。此外，医疗保险成为扩大医疗卫生服务利用不平等的约束条件，与对医疗卫生服务存在更多需求的穷人相比，富人消耗了绝大多数医疗卫生服务资源，使得穷人陷入“疾病－贫困－疾病”的恶性循环之中［20］［21］(P12－24)［22］。医疗保险设立的作用在于分担风险，互助共济，从而保障正常的生产生活，维护社会安定。然而，对于经济贫困的人群来说，医疗保险是否真正起到了分散风险的作用呢?在农村地区，农村居民的消费行为总体呈下降趋势，而医疗消费则呈反向趋势不断上升，尤其是低收入家庭的医疗消费支出比例较高，同时“广覆盖、低保障”的医疗保险难以承担高额的医疗费用增长，透视出医疗费用持续增长给居民带来了较大的疾病经济负担，医疗保险远远不能满足居民的医疗需求［16］［23］［24］。解垩通过实证分析发现，在医疗保险补偿以后，医疗保险对城乡家庭的贫困状况起到了一定的缓解作用，并且对城乡家庭的减贫作用存在差异，对城市家庭的减贫程度高于农村。但这种缓解并不显著，医疗保险对降低家庭的医疗支出，缓解贫困具有微弱的作用［19］。综合以上研究，针对家庭医疗消费影响因素及其结构变化的争论，文章将探索分析三个问题:第一，医疗保险制度对家庭医疗消费有何影响，是否显著改变家庭消费结构;第二，经济状况，尤其是贫困因素对家庭医疗消费是否具有显著的约束性;第三，医疗保险和贫困的联合作用是否显著影响家庭医疗消费结构，将会产生哪些影响。
三、假设、数据、变量与模型
(一)研究假设
基于理论分析和文章需要，做出如下假设:假设1:医疗保险能够刺激家庭的医疗需求，有效提升家庭医疗消费水平。假设2:经济状况对家庭医疗消费有重要影响，贫困会约束家庭医疗需求，抑制家庭医疗消费。家庭越贫困，医疗消费水平越低。
(二)研究数据
本研究使用的是国家基本医疗保险调查跟踪数据，该数据由人力资源与社会保障部、中国医疗保险研究会、北京大学光华管理学院联合调研获得。根据医疗保险试点先后，结合区域分布和人口、经济发展等因素，选取了乌鲁木齐、潍坊、吉林市、常德、绍兴、厦门、成都、包头、西宁九个城市，在采取随机抽样的基础上，进行跟踪调查，目前已经完成2008年—2011年跟踪调查数据，其中，2011年完成有效访问户11105户，有效访问人口30496人，随访率为87.04%，其他年份调研规模大体相同。调查主要针对城市居民(市民、流动农民)的医疗卫生服务需求、利用、费用、保险等内容。本研究使用了2008年—2011年四年的面板数据，样本四年一共16407个家庭，127300人次①。
(三)变量选择
从总体来看，家庭医疗消费的影响因素不仅与家庭的基本情况有联系，同时也受到医疗制度、家庭医疗观念等家庭和社会层面各方面因素的影响。基于研究需要，将家庭医疗支出额度和家庭医疗支出比例作为因变量，主要反映家庭一年内医疗支出的绝对水平和相对水平。在自变量的选取方面，家庭医疗消费状况首先受到家庭基本特征的影响，因此选取家庭规模、家庭赡养比、户主民族、户籍、家庭人均收入来控制家庭基本情况。此外，将家庭成员疾病程度作为家庭年内医疗需要的变量，选取最近医疗点时间代表居民的医疗卫生可及性，选取是否是低保户作为家庭贫困状况的变量，选择户主健康意识控制家庭医疗观念，选择家庭(主要成员)是否有医疗保险作为反映家庭医疗保险状况的变量。
四、经验分析
(一)描述分析
针对下表中的数据分布进行表述分析。自2008年至2011年，家庭医疗支出额度不断上升，从3024.11元增加到了3322.63元，说明家庭绝对医疗消费逐年上升;家庭医疗支出比例则变化不大，大致稳定在12%，家庭相对医疗消费趋势较为稳定。家庭规模保持在3.3左右，大多数家庭常住人口为3人，反映出现代家庭模式以核心家庭为主。家庭赡养比从22%提高到26%，老年人口占家庭人口的比重增加，在一定程度上反映了中国老龄化趋势的发展;样本中的大部分户主为汉族，同时大多数为城市户籍;家庭人均收入不断增加，从1869.48元提高到2456.52元;家庭成员的疾病程度处于比较严重的状态，但疾病严重程度不断减轻;家庭位置距离最近医疗点的时间平均约为12分钟;家庭的健康意识由薄弱逐渐增强;家庭成员拥有保险的比例不断提高。
(二)回归分析
根据回归模型，分别使用面板数据混合效应OLS模型、固定效应OLS模型和随机效应OLS模型进行估计，同时，进行F检验和Hausman检验，结果发现，面板数据固定效应模型估计结果具有一致性。而且，不论家庭医疗消费绝对量还是相对比例，F检验和Hausman检验结果都支持选择面板固定效应模型，所以，本研究后续的回归均是使用面板固定效应OLS模型估计。分别比较原始估计模型和在放入医疗保险和低保户的交互项后的模型，估计结果见下表。通过回归结果，在控制其他变量后，医疗保险对家庭的医疗消费水平具有显著的正向影响，并且具有稳健性。与没有医疗保险的家庭相比，拥有医疗保险的家庭的医疗消费水平显著高于没有医疗保险的家庭。医疗保险具有补偿和分散风险的效用，一方面，医疗保险有效降低了医疗服务价格，提高了家庭对医疗服务的可及性，形成了推动作用，促使家庭购买更多的医疗服务，提高了家庭的医疗消费水平。另一方面，医疗保险对家庭医疗消费形成拉力，通过较低的医疗服务价格吸引家庭的医疗消费，释放了家庭成员的医疗卫生需求，从而增加了家庭的医疗卫生支出。无论是家庭的绝对医疗消费，还是相对医疗消费，都受到医疗保险的正向影响。以家庭收入和是否是低保户来代表家庭的经济水平，经济水平对家庭医疗消费有显著的影响。家庭人均收入对家庭绝对医疗消费有显著的正向作用，人均收入越高，家庭医疗消费额度越大;以是否是低保户家庭来衡量家庭的贫困状况，检验家庭医疗消费的影响因素，发现非低保户家庭的相对医疗消费显著高于低保户家庭的相对医疗消费，即贫困家庭的医疗消费水平低于非贫困家庭的医疗消费水平。以上说明经济状况会显著影响家庭的医疗消费水平，贫困家庭的医疗消费需求受到了贫困状况的约束，符合上文的研究假设。通过医疗保险和是否是低保家庭的交互项进行回归分析，发现医疗保险和是否是低保户家庭对家庭绝对医疗消费的作用不具显著性，同时对家庭的相对医疗消费存在微弱的正向影响，低保户家庭在拥有医疗保险后，家庭的医疗消费水平会略微提高，说明拥有医疗保险的低保户家庭，其医疗消费绝对水平并不会比其他类别家庭更高。但由于医疗需求得到释放，其家庭医疗消费所占比例水平有所提高，这证明了医疗保险对贫困家庭医疗消费结构有显著影响。在其他变量中，家庭成员的疾病程度对家庭医疗消费具有显著的负向作用，并且具有稳健性。家庭成员的疾病程度越重，医疗需要越大，家庭医疗消费水平越高，说明家庭医疗消费水平显著受到医疗需要的影响。家庭规模对家庭绝对医疗消费具有显著的正向影响，对家庭的相对医疗消费具有负向影响，但不具有显著性，说明家庭规模越大，家庭的绝对医疗消费水平越高。家庭赡养比对家庭医疗消费具有显著的正向作用，且具有稳健性。家庭赡养比越高，家庭医疗消费水平越高，说明老年人的医疗需求可能是影响家庭医疗消费的重要因素。户籍是影响家庭医疗消费的重要因素，在城市中，户主是城市户籍的家庭医疗消费水平高于户主是农村户籍的家庭医疗消费水平。
(三)分低保户回归分析
在回归分析中，医疗保险对家庭绝对医疗消费和相对医疗消费都具有显著的影响，在医疗保险作用下，家庭的绝对和相对医疗消费水平均有所提升，反之，贫困因素对家庭的绝对和相对医疗消费具有抑制作用。为了进一步检验医疗保险影响的稳健性，本研究将人群分为贫困户和非贫困户两类，进行稳健性检验。结果见下表。医疗保险对低保户和非低保户家庭的医疗消费影响存在差别。医疗保险对非低保户的家庭医疗消费具有显著的正向影响，对于非低保户家庭而言，有医疗保险的家庭的医疗消费水平高于没有医疗保险的家庭，医疗保险均能抬升非低保家庭的绝对医疗消费和相对医疗消费水平。对于低保户家庭而言，医疗保险对家庭的绝对医疗消费具有正向影响，而对相对医疗消费具有负向影响，但没有通过显著性检验，说明低保户家庭有无医疗保险，并不会显著抬升其家庭医疗消费。其他变量回归结果基本与上文一致，此处不再赘述。
(四)分户籍回归分析
为了进一步分析医疗保险对家庭医疗消费影响的城乡差别，进行分户籍的稳健性检验，检验结果见下表。从下表回归结果可以看出，医疗保险对城市户籍的家庭医疗消费具有显著的影响，并且具有稳健性。在市民中，拥有医疗保险能够显著抬升其家庭的绝对和相对医疗支出，医疗保险释放了市民的医疗需求，并影响了其消费结构;而在城市流动的农村户籍人口中，拥有医疗保险将会显著释放其医疗需求，也会显著抬高其家庭医疗支出比例;但是，交互项回归发现，在城市流动的农村户籍人口中，拥有医疗保险的贫困家庭的绝对医疗支出并不会显著高于其他农村户籍家庭，而其相对医疗支出比例则显著高于其他农村户籍家庭，这也证明了医疗保险释放了在城市流动的农村户籍家庭的医疗需求，改变了其家庭消费结构，这种影响会显著明显于其他农村户籍家庭。其他控制变量回归结果与上文基本一致，此处不再赘述。
五、研究结论与若干思考
(一)研究结论
综合上述的实证分析，可以得出如下研究结论。第一，医疗保险对家庭医疗消费具有显著的正向影响，医疗消费能够显著提高家庭的医疗消费水平。通过控制其他变量，考察医疗保险对家庭医疗消费的影响，医疗保险能够有效降低医疗服务价格，进而释放家庭医疗卫生服务需求，增进家庭的医疗卫生可及性，进而提升家庭医疗消费的绝对量和相对水平，这一结论验证了假设1。第二，经济状况对家庭医疗消费具有重要的影响。一方面，家庭收入越低，家庭医疗消费水平越低;另一方面，低保户家庭的医疗消费水平显著低于非低保户家庭的医疗消费水平。说明贫困会显著抑制家庭医疗消费，验证了假设2。第三，在考察医疗保险和贫困的交互作用对家庭医疗消费影响的情况下，其交互项显著正向作用于家庭相对医疗支出水平，即获得医疗保险的低保户会显著提高家庭医疗相对支出水平，而在医疗消费绝对水平上变得与其他群体基本无显著差异了，这进一步证明了医疗保险的积极作用。虽然贫困家庭会因此而承担更高的家庭财务风险，但是，它让贫困家庭能够拥有与其他家庭基本无差异的绝对医疗消费，这是非常巨大的贡献，因为由于贫困约束，贫困家庭长期医疗消费受到抑制，医疗消费显著低于非贫困家庭。而稳健性检验进一步证明和深化了这一结论，即医疗保险与贫困交互项之所以对家庭相对医疗消费水平影响显著，这一影响主要发生在拥有农村户籍的城市流动家庭中，这也进一步证明，让在城市的流动人口获得必要的医疗保险对其医疗卫生服务可及性的提升极为必要。
(二)若干思考
1．强化医疗保险对贫困人口的保障作用理论和经验现实都表明，贫困人口往往更可能被暴露于疾病风险之下，相对于其他人群而言，贫困人口往往更有脆弱性。作为基本的社会医疗保险制度，国民基本医疗保险体系应当更加注重对以贫困人口为核心的弱势群体予以扶助，正如本研究所揭示的，医疗保险在改善贫困人口卫生服务利用的同时，可能存在加剧其家庭财务风险的可能。第一，应当通过完善基本医疗保险制度，加强对贫困人口小病预防和及时治疗的帮助，使贫困人口疾病风险得到及时控制和解决;第二，应当针对贫困家庭有针对性的完善大额医疗报销政策，在保险报销封顶线之外，优先对贫困家庭予以大额医疗扶助;第三，应当完善基本医疗保险与医疗救助的衔接，使贫困人口能够得到不同层面的保障和福利;第四，应当通过不断改善报销结构、提高保障水平，并有针对性地对贫困人口和方便报销程序方面给予便利，降低其保险利用成本。此外，还应当弱化经济作用对社会医疗保险的影响，削弱收入等因素对个人利用社会医疗保险的影响和限制，强化社会医疗保险作为国民基本健康权利的属性。当然，也应当在国民基本健康权利保障和控制道德风险之中寻求平衡。
2．调整医疗保险制度适应人口与家庭结构变迁需要人口与家庭结构变动是整个社会保障政策调整的基础。伴随着经济社会的不断发展和进步，人口预期寿命逐步延长，中国面临人口老龄化带来的社会冲击程度加深。根据现阶段的发展趋势，人口老龄化将导致医疗费用负担逐年攀升，因此，解决老龄人口的医疗问题成为中国科学应对老龄化挑战的重要手段。同时，中国目前的人口结构导致家庭结构发生了较大的变化，家庭结构以联合家庭向核心家庭转变，核心家庭数量激增，出现了人户分离、人口流动性增强的局面。家庭所具有的传统的风险分散功能削弱，而保险具有风险分散功能，能够弥补的家庭的风险损失，实现消费的平滑。同理，医疗保险作为医疗支出风险平滑的机制，能够补偿人们因产生健康风险而造成的经济损失，实现家庭医疗消费的平滑。在这样的背景下，医疗保险制度改革应当体现这几个方面的特征与趋势。第一，确保所有家庭公平享有。保障所有社会成员和家庭都能够公平地享有基本医疗保险，而不存在户籍、区域、收入阶层方面的差别和歧视，这需要进一步推进医保覆盖工作，确保所有家庭和成员均能公平享有医疗保险，而且，更进一步的是，应当确保所有家庭和成员公平享有最为基本的医疗保险，统合现有身份和待遇分隔的医疗保险制度成为必须。第二，能够最大限度方便家庭成员迁移。由于家庭结构变迁的长期趋势，方便家庭流动迁移应当是医疗保险制度改革的重要方向，特别是医保关系的衔接和转移接续问题，以及困扰社会的迁移老人就医问题，应当给予足够的改革重视。第三，解决以户为单位参保与城市参保的重复参保问题。由于条块和层级叠加分隔的医疗保险制度的限制，很多农民工可能参加了两份及以上的保险，即同时参加了新农合和城职保，因为新农合要求家庭为单位参保，而不少城市强制性要求农民工参加城职保或其他基本医疗保险，所以，农民工群体构成了重复参保的主体人群。重复参保而不能重复报销，这实际上是一种制度失误而造成的浪费与福利损失，当前解决这一问题，只能依靠制度衔接和转移接续，而根本的解决则需要基本国民医疗保险制度建立。第四，医疗保险与护理保险结合发展。面对家庭养老能力的下降，老年护理保险呼之欲出，如何协调医疗保险与老年护理保险，并辅之以老年护理服务建设与发展，成为了当前医保制度改革的重要要求。
作者：胡宏伟1，3曲艳华2高敏1工作单位：1．华北电力大学法政系2．华北电力大学电力系3.北京大学光华管理学院