在妇科疾病手术中腹腔镜的应用价值
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【摘要】目的：探讨腹腔镜在妇科手术中的应用价值。方法：应用腹腔镜手术技术治疗各种妇科常见病，如：子宫肌瘤、子宫肌腺症、卵巢囊肿、异位妊娠、继发不孕、黄体破裂等共76例，对术中出血，术后恢复情况进行分析。结论：随着医学微创技术的发展，腹腔镜手术作为妇科疾病的一个重要治疗手段，已经被认为是现代妇科治疗的一个标志，越来越多的妇科医生认识到以腹腔镜为代表的微创手术是现代妇科手术演变的一种必然趋势。腹腔镜手术具有损伤小、疼痛轻、恢复快、适应证广等优点，是目前最好的妇科微创手术方式之一。腹腔镜手术遇到困难或异常情况应及时开腹，避免并发症的发生。
【关键词】腹腔镜；妇科；临床；治疗
【中图分类号】R71 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）12-149-02
我院自2006年4月-2008年7月开展妇科腹腔镜手术数例，具有损伤小、疼痛轻、出血少、恢复快、并发症少等优点，治疗效果满意。
1 资料与方法
1.1临床资料：
选在我院2007年7月-2008年7月进行妇科腹腔镜手术的76例，年龄19-65岁，平均39.31岁，有腹部手术史者3例，均为剖宫产术后。术前诊断：子宫肌瘤36例，不孕症6例，卵巢囊肿11例，卵巢黄体破裂4例，卵巢畸胎瘤5例，异位妊娠13例，附件包块1例。
1.2 手术方法：
手术前准备同开腹手术。常规阴道准备、控制饮食、术前晚及术日晨灌肠各1次，清洁手术野皮肤及脐部。手术均采用气管插管+静脉复合麻醉。术中采用电视腹腔镜进行手术。麻醉成功后取头低足高仰卧位，脐孔部气腹针穿刺，腹腔内充入CO2气体，充气流量
1.2.1 卵巢手术：根据患者年龄选择囊肿剥除或患侧卵巢切除术。①囊肿剥除术：在囊肿表面穿刺水分离，切开囊肿浆膜层，分离推开此层，将囊肿与正常卵巢组织分开，修剪剩余囊壁，剥离面电凝止血。②患侧卵巢切除术：电凝卵巢固有韧带及卵巢血管，切除卵巢。用垃圾袋装标本取出。③黄体破裂：剥除黄体后电凝卵巢止血。冲洗后放引流管。
1.2.2 异位妊娠手术：清理盆腹腔较多积血后，根据患者年龄及有无生育要求选择输卵管切除术或输卵管切开取胚术。①输卵管切除术：沿输卵管双极电凝输卵管峡部，系膜至伞端，切除患侧输卵管；②输卵管切开取胚术：沿输卵管纵向切开妊娠部位，挤出吸净胚胎组织，电凝止血。取出标本，冲洗创面及盆腹腔，留置甲硝唑液，放负压引流管。术后根据术中情况选择性给予术后辅助化疗。
1.2.3 不孕症诊治：腹腔镜下探查盆腔情况，分离盆腔粘连，游离输卵管，自预先放好的宫腔导管注入美蓝液，看有否美蓝液自伞端流出。如伞端闭锁，则从盲端孔隙或最薄壁放射状切开，美蓝液流出后，切缘电凝止血，避免损伤输卵管黏膜。
1.2.4 子宫手术：分腹腔镜辅助下阴式子宫切除术和浆膜下肌瘤挖除术两种方式完成。①腹腔镜辅助下阴式子宫切除术：腹腔镜下依次电凝切开圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，打开膀胱返折腹膜，下推膀胱，分离暴露子宫血管，电凝后转阴道操作。沿宫颈环形切开，分离膀胱和直肠，依次断扎子宫骶主韧带、子宫血管，从阴道内取出标本，缝合返折腹膜和阴道残端。用腹腔镜检查盆腹腔情况，冲洗后放引流管。②浆膜下肌瘤挖除术电切开肌瘤表面浆膜层，分离剥除肌瘤，剥离面电凝止血，1-0可吸收线缝合浆膜层。子宫旋切器旋切肌瘤取出标本，冲洗盆腔后放引流管。
2 结果
76例患者手术全过程均在腹腔镜下完成。手术时间30-120min，术中出血10-300ml，85%患者少于100ml。手术后24h内均可下床活动，术后住院3-6天，平均4.5天。手术伤口无感染者。腹腔镜与病理诊断相符合，腹腔镜诊断正确率达100%。可见，腹腔镜手术明显优于传统开腹手术。
3 讨论
3.1腹腔镜手术与传统的开腹手术比较：
腹腔镜手术在密闭的盆腹腔内操作，手术中采用电凝、电切，出血少，对腹腔内脏器干扰小，术后肠道功能恢复快，盆腔粘连少，患者痛苦轻，缩短了住院时间。我科233例腹腔镜手术中，84.1%的患者24h内排气，均可早期下床活动。手术只在脐部及左右下腹穿几个小孔，伤口恢复快，疼痛轻，不影响美观。
3.2 腹腔镜手术的适应证、禁忌证
3.2.1 腹腔镜手术的适应证：主要包括诊断性腹腔镜和手术治疗性腹腔镜两部分，有时两者难以截然分开，或在诊断明确后同时给予腹腔镜手术治疗。（1）诊断性腹腔镜适应证：①急性腹痛：如盆腔疼痛，未破裂的早期异位妊娠镜下局部注药或进行各类不同手术方式的治疗。②子宫穿孔。③不孕症：对于输卵管因素造成的不孕，可行镜下探查，另一方面还可在镜下进行诸如输卵管粘连松解、输卵管造口及输卵管成形术等手术治疗。④慢性盆腔痛：对多种原因引起的慢性盆腔疼痛实施镜下探查已明确诊断，并据病变情况行手术治疗。（2）手术治疗性腹腔镜适应证：①盆腔肿块：包括良性卵巢囊肿、卵巢巧克力囊肿可实施镜下的摘除。②子宫内膜异位症：包括对其诊断和治疗，根据镜下分期和应用激光或内凝等方法进行内异症病灶的治疗。③盆腔粘连：由炎症、子宫内膜异位症、手术创伤等多种原因引起，通过腹腔镜手术可以进行粘连松解手术。④子宫肌瘤挖出术。⑤子宫切除术：目前可以借助腹腔镜技术完成包括全子宫切除术、次全子宫切除术、筋膜内子宫切除术以及腹腔镜辅助的经阴道子宫切除术。⑥盆腔淋巴结清扫术。⑦其它：输卵管结扎术、多囊卵巢综合征卵巢打孔术、盆腔脓肿引流术等。
3.2.2 腹腔镜手术禁忌证：目前妇科腹腔镜手术与传统手术的禁忌证并无二致，但由于其特殊性且技术的高要求，以下情况不易行腹腔镜手术：巨大的腹部或盆腔包块，尤其是肿块超过脐孔水平者；肌瘤体积大；超过4个月妊娠大小者，术中出血较多；盆腔或腹腔的大量出血，如异位妊娠伴有失血性休克者；多次开腹手术史；急性弥漫性盆腔腹膜炎伴严重胀气者；盆腔的恶性肿瘤；严重的子宫内膜异位症侵及直肠及后穹隆等。
3.3 我们的体会
3.3.1 腹腔镜手术成败与病例选择及操作技术相关选择好的手术适应证，于确保手术的成功至关重要。以往的经验认为肌瘤多，子宫较大时子宫或肌瘤体及大于16周妊娠时为手术禁忌证。我院自2003年4月至今完成腹腔镜手术71例，其中子宫肌瘤手术36例，其中最大的约达1000g。所以我们认为子宫大，但只要有扎实的腹腔镜下操作技术和较丰富的经验，无粘连。通过子宫操作杆使子宫及附件能够显露。特别是子宫动脉能予以显露并预先处理。如缝合结扎，套或PK刀止血，则无需受套扎圈大小的影响，可先行粉碎，切除大部分子宫体，再行套扎，照样可以完成大子宫肌瘤的鞘内切除术。
3.3.2 掌握腹腔镜下打结及缝合技术是最为困难的，但又是最为必要的基本技术本文中1例套扎线脱落，致双侧子宫动脉出血，中转开腹之后，所有子宫切除术式均预先缝扎、套扎或PK刀电凝双侧子宫动脉后，再用套扎圈套扎子宫峡部切除子宫，再未发生1例子宫动脉出血问题。镜下缝合技术及结扎技术的掌握极大地保证了手术的安全性，同时亦扩大了手术的适应证及手术方式。如腹腔镜下子宫全切术，阴道残端的腹腔镜下缝合，盆腔淋巴结清扫等。
3.3.3 要正确看待中转开腹问题。有人认为中转开腹是腹腔镜手术失败，该看法是不正确的。中转开腹不失为腹腔镜手术医生明智的选择。对于每例行腹腔镜手术时均应做好随时中转开腹手术准备，以便及时处理腹腔镜手术中发生的严重损伤，如内出血等。以安全第一，治疗患者疾病为主，不强调减少中转率。腹腔镜诊断与病理诊断符合率近100%，说明腹腔镜手术即能正确诊断的同时进行手术治疗，集诊断、治疗于一体。手术病种多是妇科常见病，多发病，说明腹腔镜手术适应证广泛。现代治疗学提倡微创治疗，其概念是在进行医学干预过程中，保持机体最佳的内环境稳定状态和完整性；最小的组织器官损伤；最轻的炎性反应；最理想的瘢痕愈合；最好的医疗效果。腹腔镜手术正是这样一种微创治疗的手术和方法，它是传统妇科手术发展的延续，因此，腹腔镜手术是妇科医生施行现代妇科治疗时必须掌握的一种新的手术方式。掌握了腹腔镜手术可为解决妇科临床问题多一个好的选择方法，可以更多地从患者的利益考虑。21世纪是腹腔镜技术发展的时期，微创手术观念的更新将引导腹腔镜技术在妇科领域的迅速发展，掌握腹腔镜手术成为妇科手术发展的必然结果。从我们的手术组中也可以看到这样一个结果：腹腔镜手术无腹部大切口，对患者损伤小，粘连机会少，术后恢复快，术后没有切口和手术创面疼痛，可以早期下床活动，深受广大患者的欢迎。这些优点在本组资料中均已得到证实，因此可以相信：微创手术是现代妇科手术发展的一种必然趋势。对于所有的妇科医生来说，能跟上由腹腔镜为代表的微创手术技术引发的医学观及变革是极其重要的。无论手术方式如何变化，都应始终将患者的安全、治疗效果及患者预后作为考虑问题的中心，尊重科学和遵守已有的外科原则。综上所述，笔者认为腹腔镜手术对于妇科疾病的治疗是安全、有效的。从本组中也可以看出：对患者而言，无论是从手术创伤、手术效果、手术质量和手术后生活质量考虑，腹腔镜手术对妇科患者都是安全、有效的，只要没有禁忌证，腹腔镜手术更适合有合并症的患者。综上所述，腹腔镜手术具有安全有效、出血少、疼痛轻、恢复快、腹部美容效果好、适应证广泛、节省医疗开支等优点，是目前妇科手术最好的一种手术方式。
参考文献
[1]林金芳，孙赞冲，丁爱华.实用妇科内窥镜学.上海：上海医科大学出版社，2001，9.
[2]郎景和.妇科腹腔镜手术的现状 争议和发展.中华妇科科杂志，1996，31（6）：323.