慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者早期肠黏膜屏障功能障碍的临床研究

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【摘 要】目的：探讨血清D-乳酸、肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）和C-反应蛋白（CRP）水平在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）中的变化及临床意义，了解AECOPD患者早期肠黏膜损伤和通透性变化及其与系统性炎症反应关系。方法： 将54例AECOPD患者和18例COPD稳定期体检者作为观察组和对照组，观察组分为通气组及非通气组，定量检测血清D-乳酸、I-FABP及CRP水平并分析。结果：血清D-乳酸、I-FABP及CRP水平在观察组显著高于对照组（P0.01），非通气组低于通气组但高于对照组（P0.01）；相关分析显示观察组血清D-乳酸、I-FABP与CRP均呈正相关。结论：AECOPD早期存在肠黏膜损伤及通透性变化，病情越重肠黏膜损伤越重，其与系统性炎症反应密切相关。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；D-乳酸；肠脂肪酸结合蛋白；C-反应蛋白

【中图分类号】R562.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4139-01

【Abstract】Objective：To assess the serum levels of D-lactate， intestinal fatty acid binding protein（I-FABP），C-reactive protein（CRP），and to analyze its relationship with systemic inflammatory response in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）. Methods：Subjects were divided into ventilation group，no-ventilation group and control group according to the standard.Then the serum D-lactate，I-FABP and CRP of all the subjects were detected and analyzed. Results：The serum levels of D-lactate，I-FABP and CRP in ventilation group and no-ventilation group were higher than those in control group（P0.01）；and those in ventilation group were higher than those in no-ventilation group（P0.01）.There were positive correlations between the serum levels of D-lactate，I-FABP and CRP in observation group. Conclusion：Intestinal mucosa barrier may have been injured in patients with AECOPD，and would get worse as the severity of AECOPD increase； A positive association was present between intestinal mucosal injury and systemic inflammatory response.

【Key words】chronic obstructive pulmonary disease， D-lactate， intestinal fatty acid binding protein， C-reactive protein

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限不完全可逆为特征的慢性气道炎症性疾病[1]，中国40岁以上人群中的患病率超过8%。COPD反复急性加重引起不同程度的低氧和二氧化碳潴留，肠黏膜对缺血缺氧尤为敏感，严重损害时可导致全身炎症反应综合征（SIRS），诱发多器官功能障碍综合征（MODS） 的发生，严重影响患者的预后。本研究中我们通过定量检测AECOPD早期患者血清D-乳酸、I-FABP和CRP水平，探讨肠黏膜损伤与系统性炎症反应关系，以期评价AECOPD 患者的预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 依据慢性阻塞性肺疾病全球倡议（2009）[1]于2012年01月至2013年12月筛选我院呼吸科住院54例AECOPD患者，在入组24h内存在呼吸衰竭需机械通气者24例入通气组，其余30例入非通气组，对照组为18例COPD稳定期体检者。所有研究对象均排除肺炎、肺结核、肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺间质性疾病、嗜酸性粒细胞肺炎、自身免疫性疾病、烧伤、呼吸系统之外的部位存在细菌感染和其他急慢性消化系统疾病，排除应用免疫抑制剂及行放疗、化疗者。

1.2 方法 观察组入组后予常规氧疗，控制感染，解痉、平喘、化痰等综合治疗，根据病情严重程度行有创或无创通气。

1.3 血样本采集及检测 AECOPD患者均在入组24h内空腹抽取肘静脉血5mL，室温放置30分钟自然完全凝固，4℃（5000r/min） 离心10min，取上清液分装，-80℃保存备测。分光光度法测定血清D-乳酸[2]，酶联免疫吸附法测定血清I-FABP[3]，严格按试剂盒说明书操作；速率散射免疫比浊法测定血清CRP，徐州市中心医院检验科负责测定。

1.4统计学方法 使用SPSS18.0统计软件，计量资料采用 ±s表示，计数资料采用卡方检验，计量资料组间比较采用单因素方差分析方法，两均值比较采用独立样本t检验，相关性分析采用Pearson直线相关分析。P

3 讨论

肠黏膜屏障是指肠道能防止肠腔内的有害物质如细菌和毒素等穿过肠黏膜进入体内其他组织器官和血液循环的结构和功能的总和，由机械、化学、生物及免疫屏障组成，在危重疾病、严重感染、饥饿、创伤等情况下，肠黏膜结构和功能受到损伤，肠道细菌移位、内毒素入血，诱发或加重肠道局部或全身性炎症、免疫反应，严重时可导致MODS，保护肠黏膜屏障结构和功能完整、预防肠源性感染是危重患者成功治疗的关键之一[4]。

直接测定肠黏膜屏障功能较为困难，目前多通过间接方法反映。D-乳酸是肠道固有细菌的代谢终产物，哺乳动物机体的各种组织均不产生 D-乳酸也没有快速代谢分解D-乳酸的酶系统，所以血中的 D-乳酸基本上来源于肠道，正常情况下肠黏膜屏障功能完整，血中D-乳酸水平很低，当肠黏膜损伤及通透性异常升高时，肠道细菌产生的大量D-乳酸透过肠黏膜进入血循环，检测血清D-乳酸浓度可及时反映肠黏膜损伤及通透性变化[5]。I-FABP 属于细胞质脂肪酸结合蛋白家族成员，主要位于小肠黏膜层的肠上皮细胞液中，具有较好的器官特异性，其相对分子质量小，肠黏膜损伤早期仅有黏膜上皮细胞受累时，血清I-FABP含量就会明显升高，敏感性好。血清I-FABP室温24h相对稳定，可保持总活性的95%，便于检测。所以I-FABP是一种对于肠黏膜损伤早期诊断敏感且特异的指标[6]。本研究发现观察组血清D-乳酸和I-FABP水平显著高于对照组，同时通气组显著高于非通气组，说明AECOPD早期患者存在不同程度肠黏膜损伤及通透性的增高，需要机械通气病情严重患者肠黏膜损伤及屏障功能障碍更严重，究其原因，AECOPD患者，存在不同程度的缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒及感染，导致胃肠道缺血、缺氧、淤血水肿及蠕动减弱，通透性增加及屏障功能障碍。本研究提示D-乳酸和I-FABP对于AECOPD 早期病情严重程度及预后的预测意义。

血清CRP是机体受到各种损伤或发生炎性反应后由肝脏合成和分泌的一种急性时相蛋白，是组织损伤的一种非特异性反应蛋白。CRP升高越明显，全身炎症反应越重，其危害程度越高，病情越重，CRP是反应系统性炎症反应程度的可靠指标[7]。本研究我们通过定量检测血清CRP，结果发现非通气组CRP水平低于通气组但高于对照组，说明患者病情越重CRP水平越高，系统性炎症反应越重，提示CRP在AECOPD患者评估病情严重程度及判断预后方面有重要价值。本研究还发现，观察组血清D-乳酸、I-FABP与CRP水平之间呈显著正相关，提示肠黏膜屏障功能障碍在一定范围内与系统性炎症反应程度相关。目前肠黏膜屏障功能评价多用于实验研究，尚难以在临床广泛开展应用，我们的结果表明，AECOPD患者尤其是需要机械通气患者，血清CRP水平增高提示肠黏膜损伤及屏障功能障碍的风险增加，亦即AECOPD患者出现明显CRP增高时，临床上可以对肠黏膜屏障功能的损害进行早期治疗、干预，降低机体炎症反应，从而降低MODS发生的风险，提高AECOPD的治疗成功率。

参考文献

[1] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease（updated 2009）.

[2] Murray MJ，Barbose J，Cobb CF.Serum D-lactate levels as a predictor of acute intestinal ischemia in a rat mode1[J]. Surg Res，1993，54（5）507-509.

[3] Dungar Z D，Cander B，Gul M.Serum intestinal fatty acid binding protein and phosphate levels in the diagnosis of acute intestinal ischemia：an experimental study in rabbits[J].Emerg Med，2012，42（6）：741-747.

[4] Groschwitz KR，Hogan SP.Intestinal barrier function：Molecular regulation and disease pathogenesis[J].Allergy Clin Immunol，2009，124：3-20，quiz21-22.

[5] 李维勤，刘海燕，黎介寿.肠道屏障功能的检测及其诊断价值[J].诊断学理论与实践.2009，8 （5）：479-480.

[6] Derikx JP，Vreugdenhil AC，Van den Neucker AM，et al.A pilot study on the noninvasive evaluation of intestinal damage in celiac disease using I-FABP and L-FABP[J].Clin Gastroenterol，2009，43（8）：727-733.

[7] Pearson TA， Mensah GA， Alexander RW，et al.Markers of inflammation and cardiovascular disease： application to clinical and public health practice： A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association[J].Circulation，2003，107：499-511.

作者简介：

李轲（1979.1-），男，硕士学位，主治医师。

通信作者：

武焱F。