论《医林改错》对中医内科临床思维的启迪

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【摘 要】结合临床对《医林改错》中异病同治、排除法辨证、血瘀辨证方法等重要观点，进行阐述分析，同时对某些错误观点以予探讨，旨在对中医内科医生临床思维有所启迪。

【关键词】医林改错；中医内科；临床思维；学术思想

【文章编号】1004-7484（2014）07-4578-01

《医林改错》为清代颇具创新意识的医家王清任所著。王清任被誉为“活血化瘀之鼻祖”，是一位对我国解剖学和临床医学有着重大贡献的医家。他认为“诸病之因，皆由血瘀”，提出了50余种的瘀血病证，丰富和发展了中医学瘀血学说的理论和治疗方法，创立了系列治疗瘀血证的诸多著名方剂，为中医临床治疗疑难重证，做出了杰出的贡献，他的学术思想集中体现在其耗时42年所著《医林改错》中，此书因敢于问阙经典，阐发气血而影响深远，至今已译成70多个版本，其中众多观点对启发中医内科临床思维颇有裨益，同时基于当时历史条件限制也有一些错误观点需要临床工作者在运用其法时予以注意，现论述如下。

1 异病同治

王清任在介绍三逐瘀汤所治病证中充分体现了中医异病同治的原则。如：通窍活血汤可治头发脱落、眼疼白珠红、白癜风、妇女干劳、小儿疳证等内外妇儿、五官科等多科病证，这些病症虽各不相同，但只要有瘀血证据可查，就可使用本方治疗。笔者曾跟随一位老师进修中医美容，一次接诊了一位痤疮久治不愈的女孩，女孩脸色偏黑，舌有瘀点，老师辨为血瘀证，用血府逐瘀汤加减治疗获愈。参照此病例，使笔者对王清任的血瘀理论理解又深了一层。在诊断血瘀证时，王清任并没有明确说出何为血瘀证，但列出了血瘀证的众多表现。我们在看这些病证时通过归纳总结就可体会到血瘀证的众多特点。如：发热为午后发热，夜晚加重，局部颜色改变，月经后期闭经、疼痛等等，此均为三逐瘀汤的应用范围，中医内科诸证但凡出现上述症状者均可考虑运用三方。

2排除法辨证

从《医林改错》字里行间，可体会到王清任别具一格的辨证方法。如：排除法。在血府逐瘀汤所治之症目篇头疼处，王清任指出：“查患头疼者，无表症、无里症、无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”在通窍活血汤所治之症目男子劳病，“查外无表症，内无里症，所见之症皆是血瘀之症。”排除他证后可考虑血瘀，这种排除法是值得临床医生学习的。尤其在临床中遇到无症可辨的情况下，可考虑运用。这说明血瘀证在很多情况下，是隐于无形的，如同痰饮一般，无怪乎有“怪病多瘀”一说，所以在中医内科临床上如见怪病难以辨证，可考虑血瘀。

3病程与血瘀辨证

辨血瘀证时病程长也可作为血瘀辨证的参考点，这是许多人没有想到的。久病必瘀，在王清任列举的众多病证中，有许多是久治不愈病程较长的，如久泻、头疼为“百方不效”，胸任重物“已经二年”，耳聋年久，紫印脸“如三，五年，十付可愈，若十余年……”，糟鼻子“无论三、二十年，此方服三付可见效……”等等，本文前面所举病例也具有久治不愈病程较长的特点，故中医内科临床医生在诊疗慢性病时务必考虑瘀血存在的可能，酌情与活血化瘀之方药。

4王清任的错误

基于当时历史条件限制，《医林改错》也出现了一些错误的人体解剖知识，从而导致王清任的一些错误认识。一般认为一个正确的诊断必须四诊合参方能准确，但在王清任所列的症目中却几乎不见舌、脉象的描述。王清任所治血瘀证似乎都要舍脉求症，或者舌脉象在他看来并不重要所以文中并未提起也就不得而知。在“气血合脉说”篇中，有这样二段话“古人并不知脉是气管，竟著出许多脉诀，立言虽多，论部位一人一样，并无相同者” 。“古人论脉二十七字，我不肯深说者，非谓古人无容足之地，恐后人从对症无谈脉之言，诊脉断死生易，知病难。”由于当时条件限制，王清任把动脉误认为是气管，这且不论，但又指出古人诊脉论部位一人一样，并无相同者，与史不符。脉之部位、脉象等自《内经》以来，虽有几种不同认识，但也决不是如王清任所说“并无相同者”。《素问・三部久候论》篇说：人有三部，部有九候，这三部指的是上、中、下（头、手、足）三部，九候指每一部里分天、地、人三部，三部共九候。这种诊法包括了全身经脉，所以叫遍诊法。《灵枢・终始》篇说：“持其脉人口迎，以知阴阳有余不足，平与不平”，是指按诊人迎和脉口（寸口）部位作疾病诊断的方法。《素问・经脉别论》篇说：“气口成寸，以决死生”等，又为后来《难经》提出“独取寸口”的部位打下基础。《难经・一难》说：“十二经营皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法”，《难经》还提出“脉有三部九候”。三部指寸、关、尺。九候，每部各有浮、中、沉三候，三部共为九候（《难经校释》），但范行准等人认为《难经・十六难》说的是《内经》所指的三部九候，《难经・十八难》中的“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮中沉也”是后人撰入的伪文，并认为现在通用的寸口脉诊法的三部九候和各部脉位是由《脉经》确立的，并推进了独取寸口的临床应用，奠定了中医脉学诊断基础。这些看法基本上反映了历代医家对脉诊部位的几种认识，说明祖国医学对脉的部位不是“一人一样，并无相同者。”而是大部分是一样的。王清任认为诊脉“断死生易，知病难”，无怪乎其列症目鲜有脉象之描述。

还要指出的是王清任所列三逐瘀汤所治症目中有的辨证较仔细，但有的也没有提出具体的辨证，也不得不认为是一种欠缺。如糟鼻子、白癜风等。上述病证并不都是血瘀，如糟鼻子也有脾胃湿热型、肺卫郁热型，清利脾胃，宣肺清热等治疗方法都是治疗该病的重要途径，并非除此而外，别无他法。

通过临床，对王清任的活血化瘀理论有了更深一层的认识。祖国医学博大精深，在新世纪，临床工作者不仅要用现代医学理论来丰富、充实、完善祖国医学，更重要的是要深入挖掘传统医学里的瑰宝，领会其真谛，这样才能更好地弘扬祖国医学。

作者简介：

刘吉凤（1974 ），女（土家族），湖南凤凰，主治医师、副教授，医学硕士，研究方向：中医内科临床及教学。