静脉与关节腔内应用氨甲环酸减少全膝关节置换失血量的疗效对比
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【摘要】 目的：比较静脉滴注与关节腔内注射氨甲环酸（TXA）减少全膝关节置换术围手术期失血量的有效性和安全性。方法：选取本院2013年10月-2016年2月符合纳入标准的181例患者，随机均分为三组。静脉滴注组麻醉后以10 mg/kg静脉滴注TXA（≤1.2 g），关节腔内注射组关节腔内注射50 mL溶有1.0 g TXA的0.9%氯化钠溶液，对照组关节腔内注射50 mL 0.9%氯化钠溶液，引流管夹闭2 h后负压吸引。术后前3 d复查患者血常规、凝血指标，并记录每日引流量，术后7 d行下肢静脉彩超，观察血栓发生率。结果：静脉滴注组和关节腔内注射组术后3 d总引流量、总失血量、输血比例均明显少于对照组，比较差异均有统计学意义（P0.05）。结论：静脉滴注或关节腔内注射氨甲环酸均能有效减少全膝关节置换术的失血量，但两者的疗效和安全性无统计学差异。
【关键词】 氨甲环酸； 关节置换术； 静脉滴注； 关节腔内注射： 失血
Effects of Intravenous Versus Intra-articular Tranexamic Acid on Reducing Blood Loss in Total Knee Arthroplasty of Contrast/YANG Wei-zhen，ZHANG Jian-feng，HU Bao-de，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：001-005
【Abstract】 Objective：To compare the efficacy and safety of intravenous versus intra-articular Tranexamic Acid on reducing blood loss during the primary total knee arthroplasty（TKA）.Method：From October 2013 to February 2016，181 cases of patients in our hospital were selected，randomly divided into three groups.The intravenous drip group was used intravenous drip TXA（≤1.2 g），intra-articular injection of the injected group was used of 50 mL 0.9% NS with 1.0 g TXA，intra-articular injection of the control group was used of 50 mL 0.9%NS.Each patient had negative pressure drainage after the drainage-tude clamped for 2 hours and received the blood routine examination and the blood coagulation indicator test，their daily drainage in the first three days was recorded postoperatively.The vein angiography of the lower limb was carried out within 7 days to observe the incidence of thrombosis.Result：Compared with the postoperative drainage，the total blood loss in both intravenous and intra-articular tranexamic aid，the intravenous drip group and the injected groups were less than that of the control group，the differences were statistically significant（P0.05）.Conclusion：Both intravenous and intra-articular tranexamic aid are effective in reducing the postoperative blood loss in primary TKA without increasing the incidence of thrombosis but not significantly different.
【Key words】 Tranexamic Acid； Total knee arthroplasty； Intravenous drip； Intra-articular injection； Blood loss
First-author’s address：Yunlong Orthopaedic Hospital of Baotou City，Baotou 014010，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.001
人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是目前骨关节炎终末期最为有效的治疗方法，能缓解关节的疼痛，恢复患者的行走能力。然而，TKA手术患者围手术期血液的丢失量可以达到1500～2000 mL，甚至更多[1-2]。部分患者需要靠输血纠正贫血，增加了继发输血相关性疾病的风险，成为影响TKA疗效的重要因素[3]。氨甲环酸（Tranexamic Acid，TXA）是一种人工合成的赖氨酸衍生物，可竞争性抑制纤维蛋白上的赖氨酸结合位点与纤溶蛋白酶原结合，阻止纤维蛋白降解，从而发挥止血的作用[4-5]，目前已被广泛应用于妇科、泌尿外科等手术，降低出血的作用显著。其应用在关节置换等骨科大手术中的报道也越来越受多。有研究表明使用TXA可明显降低全膝关节置换手术术后失血量和输血率[6-7]。但由于氨甲环酸具有拮抗纤溶系统作用，有学者担心其会增加患者术后深静脉血栓发生的风险。而且，国内对TXA的使用方法尚未形成共识，报道的给药途径及疗效也是参差不齐，因此本研究按照前瞻性随机对照试验的设计要求，对静脉滴注与关节腔内注射TXA减少TKA术后出血的疗效和临床安全性进行对比研究，以期为临床提供参考，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2013年10月-2016年2月符合纳入标准的181例患者，按入院先后顺序编为1～181号。采用Rand A 1.0（Randomization Adviser 1.0）软件将患者随机分为静脉滴注组、关节腔内注射组和对照组。第一组61例，其余两组各60例。参照国务院《医疗机构管理条例》规定，在治疗前对每位患者及家属进行治疗方法的详细解释，并征得同意签字，治疗方案经过医院伦理委员会论证通过。共有181例患者参与了研究，随访丢失19例患者，静脉注射组丢失8例，关节腔内注射组丢失7例，对照组丢失4例，最终共有162例患者进入分析。三组患者在术前一般资料的比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 研究类型 本研究为前瞻性随机-对照病例研究。其中实验设计为第一、二作者，干预实施为第三、四作者，评估者为本科室两名高年资医生组成且不知晓具体试验方案，评估过程为盲法评估。
1.3 方法
1.3.1 手术方法 所有患者均在全麻下手术，由同一医生完成，采用标准的膝前正中切口，髌旁内侧入路。假体选择同一设计的后交叉韧带替代型骨水泥固定假体（GⅡ，施乐辉）。所有手术均在2 h内完成。手术开始前使用气囊止血带，压力均设置为52 kPa，手术操作完成后常规放置引流管，缝合切口，弹力绷带加压包扎后松止血带。
1.3.2 氨甲环酸用量及用法 静脉滴注组：麻醉生效后切片前10 min以10 mg/kg的标准静脉输入TXA（莱美，氨甲环酸氯化钠注射液（批号H20031101），最多不超过1.0 g。关节腔内注射组：缝合关节囊后向关节腔内注射1.0 g TXA溶于50 mL 0.9%氯化钠注射液。对照组：手术后通过引流管向关节腔注入0.9%氯化钠注射液50 mL。
1.3.3 术后处理 所有患者均未给予术后自体血回输装置，引流管夹闭2 h后负压吸引，记录每日引流量（mL），当引流
1.4 纳入及排除标准
1.4.1 纳入标准 （1）诊断为单侧膝关节退变性骨关节炎；（2）初次TKA；（3）身体一般状况良好，无明显心肺肝肾功能异常，能耐受手术者。共纳入患者233例。
1.4.2 排除标准 （1）血栓高危患者，如心房颤动、支架植入术后及安装心脏起搏器或既往有血管栓塞史；（2）患侧下肢有感染史；（3）贫血；（4）凝血功能障碍或有血液疾病史；（5）TXA或低分子肝素禁忌证；（6）术前服用抗凝药物史；（7）伴有严重的心肺疾病或肝肾功能不全。共排除患者52例，剩余181例患者。
1.5 观察指标与疗效判定标准
1.5.1 检测指标 术前检测患者身高、体重、凝血功能[包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比率（INR）]，并于术前1 d及术后前3 d每日晨测患者血常规[血红蛋白、红细胞压积（hematocrit，Hct）]和术后第3天复测患者凝血功能。
1.5.2 失血量计算方法 由于术中采用止血带，出血量较少，并且使用大量生理盐水冲洗导致术中出血量计算不准确，本研究记录的总失血量通过术后引流量和术后患者血红蛋白、红细胞压积的改变来推算估计。
总失血量=显性失血（包含术中出血+术后引流）+隐性失血+输血量=血体积改变（或称总计丢失红细胞体积）+输血量。其中，血体积改变（总计丢失红细胞体积）=血容量×（术前红细胞压积-术后红细胞压积）/[（术前红细胞压积+术后红细胞压积）/2]。而患者血容量（patient’s blood volume，PBV），根据 Nadler公式，PBV=k1×身高（m）3+k2×体重 （kg）+k3，其中，男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。
1.5.3 输血比率 输血的指征为：根据患者临床症状和实验室检查结果决定是否输血，如血常规提示Hb
1.5.4 深静脉血栓检查 所有患者于术后第7 d行双下肢静脉彩超检查，排除血栓发生。
1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者术后状况比较
2.1.1 术后引流 静脉滴注组和关节腔内注射组术后3 d总引流量明显少于对照组，比较差异有统计学意义（F=126.529，P
2.1.2 术后出血量与输血比率 术后静脉滴注组、关节腔内注射组和对照组的总失血量分别为（0.85±0.26）、（0.88±0.31）和（1.24±0.37）L，比较差异有统计学意义（F=25.110，P
2.1.3 不良事件 三组患者术前、术后凝血指标变化幅度不大，比较差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者均无感染及有临床症状的肺栓塞发生，术后7 d双下肢深静彩超示氨静脉滴注组有12例出现血栓、关节腔内注射组有9例，对照组有11例，比较差异无统计学意义（F=0.536，P=0.765）。说明氨甲环酸在止血作用优良的同时，并没有显著增加患者血栓发病的风险。所有发现血栓的患者经血管外科会诊后，参考溶栓指南常规治疗。162例纳入研究的患者术后关节活动度良好，均顺利出院。
3 讨论
我国目前每年开展的TKA在5万例以上，并呈快速递增态势[8-9]，TKA由于需要扩髓、截骨、剥离滑膜，易造成严重失血，有研究报道报道TKA的总失血量为1500～2000 mL[1-2]。单侧TKA患者围手术期异体输血率为10%～63%[10-11]。而异体输血带来的输血相关性疾病如术后感染、急性肺损伤、传染性疾病等并发症制约了患者术后的康复，同时也增加患者的住院时间和治疗费用，因此如何降低失血量和异体输血量是关节外科领域研究的热点和难点。
目前关于应对出血的措施，临床上尚未获得统一观点。术中使用止血带虽然能够明显减少术中出血量，创造清晰的术野，避免术中对重要组织的损伤。但处于缺氧状态下的下肢静脉在松止血带时突然充血扩张，血管内皮释放组织纤维蛋白溶酶原激活物，促进纤溶反应的发生，增加了术后出血量，有研究表明：使用止血带并不能减少患者总的出血量[12-13]。同时，使用止血带还可能造成局部组织的缺氧和酸中毒，刺激机体释放儿茶酚胺类物质，活化血小板，松解止血带后，极易造成机体的高凝状态，增加了肺栓塞及下肢深静脉血栓的发病率[14-15]。另一种常见方法是采用自体血回输装置。从上世纪90年代自体引流血回输应用于临床至今，不少文献认为这种未经洗涤的红细胞过滤后回输是安全的。有效缓解异体血源紧张的问题，还可明显减少溶血、过敏、免疫抑制等异体输血所带来的并发症[16]。但艾京等镜下观察发现，引流液中未经洗涤的红细胞在术后极短的时间内即发生变形，功能逐渐丧失，降低了输血质量。同时，自体血回输也增加了患者的经济负担，不利于临床的广泛开展。
TXA是一种合成的赖氨酸衍生物和同系物，其与纤维酶原的赖氨酸结合位点具有高度亲和性，从而可阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，从而达到止血作用，其抗纤溶反应的效价高，且不良反应少[17-18]。近年来的Meta分析显示TKA中使用TXA，可显著降低围手术期患者的失血量和减少患者的输血比例，而且不增加深静脉血栓发生的风险[19-20]。本文的研究结果亦支持这种观点，无论是静脉滴注组还是关节腔内注射组患者术后得出血量都比对照组显著减少，且三组术后患者深静脉血栓的发生率没有统计学差异。
由于体外研究表明氨甲环酸具有拮抗纤溶系统的作用，而且效价是6-氨基己酸的6～10倍，体内使用时存在诱发血栓形成的风险，而且，与血药溶度存在正相关关系[21]。本研究亦比较了静脉滴注与关节腔内注射两种不同给药途径疗效的有效性和临床安全性。Alshryda等[22]通过现有文献进行Meta分析，比较局部和静脉应用氨甲环酸对减少输血量的有效率，认为虽然与对照组相比两种给药方式均能有效降低输血率，但静脉给药方式更有效。本研究结果显示，静脉滴注组和关节腔内注射组患者术后出血量比较差异无统计学意义（P>0.05），静脉滴注并不能比关节腔内注射更有效降低出血量。这可能与氨甲环酸在体内的代谢特点有关，静脉滴注虽然作用迅速，但是滴注6 h后药物浓度降至维持纤溶平衡最小值以下，而术后关节腔内注射给药，夹闭保留2 h，药物可直接到达作用区域，并维持较长的有效作用时间。其次氨甲环酸的组织分布浓度较低，局部注射有利于以最小剂量维持氨甲环酸在局部组织作用的所需浓度，避免静脉给药浓度过高带来的并发症风险。但需要指出的是，静脉给药只要是在安全范围内使用也是安全可靠的，本文的研究结果也说明了这一点，静脉滴注与关节腔内注射术后患者的凝血功能和血栓发生率差异不大。
本研究存在的不足之处：氨甲环酸的使用时间和用量目前仍无统一标准，本研究由于样本量有限，未能作药物剂量-时间依赖性效应，尚未能明确使用TXA的最佳剂量和最佳时间点；其次，患者随访时间相对较短，TXA是否会增加术后远期血栓发生的风险及其他临床症状尚有待于进一步观察。
参考文献
[1]王浩洋，康鹏德，裴福兴，等.氨甲环酸减少全髋关节置换术围手术期失血的有效性及安全性研究[J].中国骨与关节杂志，2015，4（8）：649-654.
[2] Seo J G，Moon Y W，Park S H，et al.The comparative efficacies of intra-articular and IV tranexamie acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrose，2013，21（8）：1869-1874.
[3]任鹏程，安丽君，吕海港，等.双膝关节置换术中自体血回输对患者凝血功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（6）：613.
[4] Sabatini L，Atzori F，Revello S，et al.Intravenous use of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplastyy[J].Arch Orthop Trauma Surg，2014，134（11）：1609-1614.
[5] Georgiadis A G， Muh S J， Silverton C D，et al.A prospective double-blind placebo controlled trial of topical tranexamic acid in total knee arthroplastyy[J].Journal of Arthroplasty，2013，28（8）：78-82.
[6] Ker K，Edwards P，Perel P，et al.Effect of tranexamic acid on surgical bleeding： systematic review and cumulative meta-analysisy[J].BMJ，2012，344（9）：598-599.
[7]王登文，孙志国，马俊.随机双盲安慰剂对照研究全膝关节置换中使用氨甲环酸的有效性和安全性[J].中国矫形外科杂志，2014，22（12）：1063-1067.
[8]尹知训.骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防的进展[J].中华关节外科杂志（电子版），2012，6（6）：83-86.
[9]胡岩君.人工膝关节股骨远端、胫骨近端截骨与假体的数字化形态学研究及其意义[D].广州：南方医科大学，2010.
[10] MacGillivray R G，Tarabichi S B，Hawari M F，et al.Tranexamic acid to reduce blood loss after bilateral total knee arthroplasty：a prospective，randomized double blind study[J].Journal of Arthroplasty，2011，26（1）：24-28.
[11] Wind T C，Barfield W R，Moskal J T.The effect of tranexamic acid on transfusion rate in primary total hip arthroplastyy[J].Journal of Arthroplasty，2014，29（2）：387-389.
[12] Aglietti P，Baldini A，Vena L M，et al.Effect of tourniquet use on activation of coagulation in total knee replacement[J].Clinical Orthopaedics & Related Research，2000，371（371）：169-177.
[13]闵令田，翁文杰，邱勇，等.关节腔内灌注氨甲环酸降低全膝关节置换手术出血的前瞻性随机对照研究[J].中华关节外科杂志（电子版），2014，8（4）：52-55.
[14]周卫，刘东海，马国涛，等.全膝关节置换过程中应用气囊止血带与高凝状态的关系[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（9）：1541-1544.
[15] Olivecrona C， Lapidus L J， Benson L，et al.Tourniquet time affects postoperative complications after knee arthroplasty[J].Int Orthop，2013，37（5）：827-832.
[16] Yoo M J，Park H G，Ryu J W，et al.The Efficacy and Safety of Autologous Transfusion in Unilateral Total Knee Arthroplasty[J].Knee Surg Relat Res，2015，27（3）：168-172.
[17] Gillette B P， Desimone L J， Trousdale R T，et al.Low risk of thromboembolic complications with tranexamic Acid after primary total hip and knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2012，471（1）：150-154.
[18] Lin Z X，Woolf S K.Safety，Efficacy，and Cost-effectiveness of Tranexamic Acid in Orthopedic Surgery[J].Orthopedics，2016，39（2）：119-130.
[19] Zhang H，Chen J，Chen F，et al.The effect of tranexamic acid on blood loss and use of blood products in total knee arthroplasty：a meta -analysis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrose，2012，20（9）：1742-1752.
[20] Yang Z G，Chen W P，Wu L D.Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty： a meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94（13）：1153-1159.
[21]张瑜哲，金毅，苏礼，等.氨甲环酸减少初次单侧全膝关节置换术后失血量的临床研究[J]中国矫形外科杂志，2013，21（8）：762-765.
[22] Alshryda S，Mason J，Vngma M，et al.Topical（intra-articular） tranexamic acid reduces blood lose and transfusion rates following tow knee replacement：a randomized controlled trial[J].J Bone Joint Slrg Am，2013，95（21）：1961-1968.
（收稿日期：2016-08-23） （本文编辑：程旭然）