青年人急性心肌梗死39例误诊原因分析

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文章编号：1009-5519（2007）15-2324-02 中图分类号：R5 文献标识码：B

近年来，随着社会环境、生活方式、膳食结构改变及其它多方面因素的变化，急性心肌梗死（AMI）高危人群不断增多， AMI的发生率逐年增高，且正趋于年轻化。据报道，年龄小于40岁的心肌梗死患者约占10％左右[1]，但误诊漏诊不少。我院1998年1月~2006年12月共收治青年人AMI患者54例，其中误诊39例，误诊率72.2％，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般情况：本组39例来自我院门诊、急诊及住院患者。男38例，女1例；年龄29~40岁，平均（31±7.3）岁，既往有冠心病家族史6例，高血压病史5例，糖尿病病史2例，高血脂6例，长期吸烟9例。按照WHO关于急性心肌梗死诊断标准，均确诊为AMI。根据心电图梗死区定位分为：前壁6例，前间壁7例，广泛前壁5例，下壁9例，下壁加正后壁3例，下壁加右室梗死3例，高侧壁1例，正后壁1例，前壁+下壁2例，广泛前壁+侧壁2例。就诊时发病时间30分钟~16小时，误诊时间5～42小时。

1.2 就诊时主要症状：胸痛、胸闷5例，心悸2例，咳嗽、呼吸困难4例，腹痛6例，恶心呕吐7例，咽痛4例，颈肩痛3例，头晕头痛3例，晕厥2例，肢体瘫痪1例，牙痛2例。

1.3 误诊情况：误诊为脑血管意外6例，胃肠炎2例，消化道穿孔5例，消化性溃疡4例，胆囊炎1例，胰腺炎1例，急性左心衰4例，慢性支气管炎 2例，肺炎1例，风湿性心脏病4例，牙周炎2例，间周炎2例，颈椎病1例，咽喉炎4例。

2 讨论

2.1 误诊原因分析：AMI临床表现多种多样，患者常首诊于非心脏专科。由于临床专业分科，临床医生往往拘泥于本专业，思路狭窄及基层医生临床知识欠缺，是造成误诊率高的主要原因。

误诊为脑血管意外：一旦发生AMI，因心排血量降低，脑动脉灌注不足使脑的血液供应急骤下降，脑组织严重缺血、缺氧而出现脑卒中征象。一些AMI患者就诊时意识不清或烦躁不安，不能正确描述疾病发生、发展的过程，给临床诊断带来困难，易于误诊。有些青年人心肌梗死发生于非冠状动脉硬化性心脏病，尤其是原有风湿性心脏病、心房纤颤，在突然用力时，可导致心房附壁血栓脱落，造成脑栓塞和急性冠状动脉栓塞，而心肌梗死发生后，其症状及体征易被原有心脏病的表现所掩盖，极易误诊。下壁心梗时由于迷走神经兴奋性增高，Bezold-Jarish反射引起严重的窦性心动过缓或高度房室传导阻滞，从而引起心源性晕厥[2]。

以消化道症状为首发表现者，因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏下后壁表面，当下后壁心肌梗死时，迷走神经受坏死心肌的刺激和心排血量下降，组织灌注不足，常表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状[3]，常误诊为急性胆囊炎、溃疡病或急性胰腺炎。

以呼吸系统症状表现者，因AMI时心排血量下降，心肌舒张末期压力增高，产生肺静脉淤血，引起咳、喘、呼吸困难而误诊为慢性支气管炎、肺炎、急性左心衰等。

误诊为牙周炎、咽喉炎、颈椎病、肩周炎患者不以胸痛为主诉，而是以其他部位放射痛为首发，由于心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物如乳酸、丙酮酸、磷酸等刺激心脏自主神经的传入神经纤维末梢，经脊髓交感神经中枢1～5传到丘脑植物神经中枢及大脑产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸脊髓10分布于任何部位放射，这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，而引起异位放射痛[4]，临床上凡遇到以牙痛、咽痛、颈项痛、肩背痛为主要表现的，无相应体征，而伴有胸闷、心悸、大汗、心律失常、恶心、呕吐等不该有的心血管体征，应想到急性心梗的可能。

糖尿病患者表现为无痛性心肌梗死时，易误诊。由于糖尿病患者的心交感神经及迷走神经均受损，心绞痛知觉阈值增高为糖尿病无痛性急性心肌梗死的原因。因此，糖尿病患者出现不明原因的全身不适、酸困乏力、出冷汗、胸闷等症状时应考虑是否合并心肌梗死。

心电图表现不典型者容易误诊：在心肌梗死超急性期，ECG可无异常，或仅有T波改变。部分心梗不是常规导联易于发现的部位，不是ST段抬高性或Q波性心肌梗死，而是ST段下降性或非Q波性心肌梗死。伴随的束支传导阻滞或预激综合征和安装永久起搏器者，易掩盖心肌梗死的图形[5]。

2.2 通过分析，我们认为，为了减少青年人AMI的误诊，应重视心梗越来越年轻化的趋势，且临床症状的多样性。提高对本病的认识，接诊患者时详细询问病史和认真体格检查。不仅要熟悉典型的临床表现，还要了解非典型或少见临床表现。

吸烟、超重、高胆固醇血症、高血压和CHD家族史是青年CHD的危险因素[6]。因此，对于临床表现不典型心肌梗死，有CHD易患因素，过度劳累、精神紧张、情绪激动等诱因发病者，应及时做全导联ECG，必要时多次复查，在心电图缺乏典型表现时，配合心肌酶谱的的动态观察检查，特别是肌红蛋白和肌钙蛋白检查，分别在AMI发病后0.5小时、3小时即可出现明显异常改变[7]，具有很强的特异性，对于AMI的早期诊断具有重要意义。

参考文献：

[1] Choudhury L，Marsh JD. Myocardialinfarctionin youngpatients[J]. Am J Med，1999，107(3): 254.

[2] 陈在嘉，高润林.冠心病学[M].第二版.北京:人民卫生出版社，2002.859.

[3] 项北生，徐 敏. 不典型急性心肌梗死的临床分析[J]. 中国医刊，2000，35(5)：279.

[4] 陈灏珠.实用内科学(下册)[M]. 第十一版. 北京:人民卫生出版社，2003.1374.

[5] 贾大林，齐国先. 冠心病的心电图学[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2003.143.

[6] 红凤林，吴明祥，宋 丹，等.青年冠心病的危险因素及造影分析[J].临床心血管病杂志，2002，18(12):651.

[7] 陈文彬，潘祥林.诊断学[M].第六版.北京:人民卫生出版社，2004.427.

收稿日期：2007-05-14