小剂量纳洛酮联合氢吗啡酮用于术后硬膜外镇痛的研究
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【摘要】 目的：探纳洛酮联合氢吗啡酮用于剖宫产术后硬膜外镇痛的效果。方法：择期腰硬联合麻醉剖宫产术患者120例，按照随机数字表法分为四组，每组各30例。手术结束时硬膜外腔注射药物6 mL，A组：氢吗啡酮0.6 mg，B、C、D组为氢吗啡酮 0.6 mg分别配伍20、40、60 μg纳洛酮。术后5、12、24、48 h采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）评估产妇静息（VAS-R）和运动疼痛（VAS-M）。记录追加镇痛药物剂量及瘙痒、恶心呕吐等不良反应。结果：四组产妇各时间点VAS-R、追加镇痛药比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与A组相比，C组术后各时间点VAS-M比较，差异均有统计学意义（P
【关键词】 纳洛酮； 氢吗啡酮； 硬膜外镇痛； 不良反应
Effect of Adding Low Dose Naloxone and Hydromorphone for Postoperative Epidural Analgesia/ZHAO Tian-yun，ZHANG Wen-hua，PENG Liang-ming，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：018-021
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of adding low dose of Naloxone and Hydromorphone for epidural analgesia in patients after elective cesarean delivery.Method：A total of 120 patients，ASA physical status Ⅰ or Ⅱ scheduled for selective cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia were randomly divided into four groups，30 cases in each group.Then a mixture of Hydromorphone and Naloxone in 6 mL was injected through the epidural catheter postoperatively.Group A：0.6 mg Hydromorphone，Group B：0.6 mg Hydromorphone and
20 μg Naloxone，Group C：0.6 mg Hydromorphone and 40 μg Naloxone，Group D：0.6 mg Hydromorphone and 60 μg Naloxone.Patients were assessed for visual analogue scale（VAS） at rest（VAS-R） and during motion（VAS-M） at 5，12，24 and 48 h postoperatively.Analgesic requirements，pruritus scores，nausea and vomiting of four groups were also recorded.Result：There were no statistically significant differences in VAS-R and analgesic requirements among four groups（P>0.05）.And significant lower VAS-M in Group C comparing with Group A at any points（P
【Key words】 Naloxone； Hydromorphone； Epidural analgesia； Adverse reactions
First-author’s address：Guangzhou Women & Children’s Medical Center Affitited to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510623，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.005
盐酸氢吗啡酮是吗啡的衍生物，对μ和κ受体亲和力高，镇痛效应为吗啡的5～10倍，吸收快，作用时间长[1]。氢吗啡酮硬膜外使用，能显著提高镇痛效果[2-3]，但可引发瘙痒、恶心呕吐等不良反应，临床应用受到限制[4]。研究显示，小剂量阿片受体拮抗剂纳洛酮可与阿片药物竞争受体结合，降低其不良反应，亦不影响镇痛效果[5-7]。目前纳洛酮与氢吗啡酮联合使用及最佳剂量还未明确。因此，本研究拟探讨不同剂量纳洛酮联合氢吗啡酮用于剖宫产术后镇痛的效果与不良反应，为临床提供借鉴。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年4月-2016年6月在本院行择期剖宫产术产妇120例，单胎足月妊娠，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄22～40岁，体重63～78 kg。排除标准：椎管内麻醉禁忌证、酒精和阿片类药物滥用史、重度妊高症、神经精神疾病史、有本研究中使用药物的过敏史。按照随机数字表法将产妇分为4组（n=30）。退出标准：椎管内麻醉效果不佳；术中或术后使用欣母沛等致呕药物。本研究经医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。
1.2 麻醉与镇痛方法 产妇入手术室后，开放上肢静脉，常规无创动脉血压（blood pressure，BP）、心电图（electrocardiogram，ECG）、脉搏血氧饱和度（peripheral oxygen saturation，SpO2）、呼吸频率（respiratory rate，RR）监测。于L3～4间隙穿刺，蛛网膜下腔注射0.5%罗哌卡因2 mL后，向头端置管，术中予2%利多卡因调节麻醉平面至T6平面。若发生低血压（收缩压
1.3 观察指标与评分标准 记录产妇年龄、身高、体重、入室时BP、HR、SpO2和RR，手术时间，出血量以及低血压发生情况。观察并记录术后5、12、24、48 h时间点产妇BP、HR、SpO2、RR、VAS评分、瘙痒评分、PONV、硬膜外镇痛药量。视觉模拟评分（VAS）分为活动（VAS-M）和安静（VAS-R）评分：0分为无痛，10分为剧痛；4分，硬膜外连续追加2次负荷量无缓解者，静脉推注氟比洛芬酯50 mg。瘙痒程度评分：无，1分；轻微，需经询问才诉及，2分；较明显，自己诉及，可忍受，未影响休息，无需治疗，3分；严重，影响休息，需治疗，4分。PONV评估按照WHO的标准：Ⅰ级：无恶心、呕吐；Ⅱ级：轻微恶心、腹部不适，无呕吐；Ⅲ级：恶心呕吐明显，无胃内容物呕出；Ⅳ级：重度呕吐，有胃内容物呕出且非药物难以控制。PONV分级为Ⅲ级或以上者给予胃复安20 mg静脉推注。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用单因素方差分析，组间多重比较，当方差齐时选用LSD检验，否则使用秩和检验。计数资料给出类别例数及相应构成比，组间率及构成比的比较选用 字2检验，等级资料及两两组间比较采用Ridit法。以P
2 结果
2例产妇退出本研究，其中A组1例因产后出血过多给予欣母沛促子宫收缩，D组1例术后出现右下肢乏力，终止镇痛泵输注。A、B和C组分别有1、2、2例脊麻后出现低血压，加快输液并给予去氧肾上腺素30 μg后缓解。四组产妇年龄、身高、体重、入室BP、HR、SpO2、RR，手术时间、出血量及术后48 h内追加镇痛药总剂量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。四组患者术后BP、HR、RR及SpO2均在正常范围内，无呼吸抑制。四组产妇各时点VAS-R评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与A组相比，C组术后5、12、24、48 h的VAS-M评分减少，差异均有统计学意x（P
3 讨论
硬膜外腔注射阿片类药物是有效的镇痛方法[8-9]。文献[3]报道硬膜外单次注射吗啡3 mg与氢吗啡酮0.6 mg的镇痛效能等同（量效比为5：1），结合单次吗啡的推荐剂量为2.5～3.75 mg[10]，故本研究用0.6 mg氢吗啡酮作为硬膜外注射的首剂量。0.167～0.412 μg/（kg・h）的纳洛酮与吗啡联合用于硬膜外镇痛可减轻吗啡的副作用[11]。且小于1 μg/kg的纳洛酮能增加镇痛效果[12]。国内研究40 μg的纳洛酮与吗啡2 mg合用于硬膜外镇痛可减轻吗啡的不良反应而不影响其镇痛效应[13]。因此本研究中纳洛酮的剂量使用20、40、60 μg。
本研究中，四M各时间点VAS-R评分均少于3分，差异均无统计学意义（P>0.05）。但运动疼痛尤其是术后5、12 h，C组的镇痛效果最优，增加纳洛酮剂量，镇痛效果并未增强。小剂量纳洛酮增强镇痛机制可能为：（1）阿片受体具有双向作用模式，纳洛酮阻断氢吗啡酮与激动型受体的结合，增强镇痛作用[14]；（2）促进内源性阿片肽的合成与释放[15]；（3）增加阿片受体的密度和活性[16]。
瘙痒中心学说认为，阿片类药物向头部扩散到达三叉神经脊束核的阿片受体导致瘙痒[17-18]，且由μ受体介导[19]。本研究中，C组和D组术后5、12 h的瘙痒评分均低于A组（P
文献[4]报道氢吗啡酮硬膜外镇痛需药物治疗的PONV比例约30%。本研究常规给予盐酸帕洛诺司琼（半衰期约为40 h），A组PONV发生率为27.6%，C组和D组发生率更低，分别为13.3%和10.3%，但差异无统计学意义（P>0.05），可能与样本量小有关。但在一定程度上说明小剂量纳洛酮能降低PONV，这可能与纳洛酮抑制了氢吗啡酮对胃动素的影响有关[21-22]。本研究中产妇均保留导尿24 h，因此未对术后尿潴留情况进行观察分析。
综上所述，小剂量纳洛酮40 μg或60 μg联合氢吗啡酮0.6 mg用于硬膜外术后镇痛可以减轻氢吗啡酮所致的不良反应，但结合镇痛效果，40 μg纳洛酮效果更优。
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（收稿日期：2016-12-22） （本文编辑：程旭然）