高龄冠心病合并慢性肾功能不全患者行冠状动脉介入治疗后预防造影剂肾病的护理
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【摘要】 目的 总结高龄冠心病合并慢性肾功能不全行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者预防造影剂肾病（CIN）护理措施与体会。方法 86例CIN患者术前评价相关危险因素， 做好术前、术后的水化治疗及术中造影剂的应用， 严密观察生命体征， 并精确记录24 h出入量， 重视加强术前、术中及术后的护理。结果 86例患者术后并发CIN 12 例， 占14.0%；12 例患者均应用了水化疗法， 8 例水疗7～9 d血清肌酐恢复正常范围， 占66.7%， 4 例经血液透析3～4次血清肌酐恢复正常范围， 占33.3%。结论 术前、术中、术后应做好护理工作及增强水化治疗对高龄PCI术后CIN发生及改善预后非常重要。
【关键词】 造影剂肾病；慢性肾功能不全；冠心病；经皮冠状动脉介入治疗；高龄；水化治疗；护理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.02.078
Nursing in prevention of contrast media induced nephropathy after percutaneous coronary artery intervention in senile coronary heart disease complicated with chronic renal insufficiency patients WANG Na， DONG Hui， TONG Yan-qing， et al. Department of Cardiology， First Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou 014010， China
【Abstract】 Objective To summarize nursing measure and experience in prevention of contrast media induced nephropathy （CIN） after percutaneous coronary artery intervention （PCI） in senile coronary heart disease complicated with chronic renal insufficiency patients. Methods Preoperative evaluation was made on related risk factors in 86 CIN patients. Rehydration therapy before and after operation and contrast media during operation were all applied properly. Vital signs were closely monitored. Detailed records were made on 24 h intake and output volume. Preoperative， intraoperative and postoperative nursing were given high attention. Results Among the 86 patients， there were 12 cases with postoperative complicated CIN， accounting for 14.0%. All the 12 cases received rehydration therapy. There were 8 cases with normal serum creatinine after 7～9 d of treatment， accounting for 66.7%， and 4 cases with normal serum creatinine after 3～4 d of treatment， accounting for 33.3%. Conclusion Proper implement of preoperative， intraoperative， postoperative nursing and enhancement of rehydration therapy are essential for occurrence and prognosis of CIN after PCI in senile patients.
【Key words】 Contrast media induced nephropathy； Chronic renal insufficiency； Coronary heart disease； Percutaneous coronary artery intervention； Senile； Rehydration therapy； Nursing
造影┥霾。contrast media induced nephropathy， CIN）是指应用造影剂后2～3 d内发生的急性肾功能损伤， 同时排除其他原因导致的肾损伤[1]。随着医学的发展， PCI诊疗术己逐渐成为冠状动脉疾病诊断与治疗的重要方法， 普遍的应用于临床， 含碘造影剂应用范围、用量逐渐增多， CIN发病率逐渐增高， CIN是医院内获得性急性肾损伤的第三大原因[2]。老年人患者的肾功能相对较差， 是PCI的高发人群， 因此预防造影剂导致的急性肾功能损害非常重要。本文共收治86例高龄（81～85岁）冠心病患者， 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary artery intervention， PCI）后并发CIN 12 例。本文对86 例高龄冠心病合并慢性肾功能不全患者行PCI 治疗后预防CIN所应用的护理干预方式报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年11月～2016年3月在本科住院的高龄合并慢肾功能不全患者86例（年龄81～85岁）， 其中合并2型糖尿病26例， 高血压病18例， 慢性心功能不全8 例。冠状动脉介入治疗前查血清肌酐均>110 μmol/L， 1例患者经右股动脉路径手术， 其余均经桡动脉路径。诊断标准：血清肌酐的绝对值升高44 μmol /L或比基础值上升25%， 同时排除其他原因导致的肾损伤。
1. 2 方法
1. 2. 1 治疗方法 所有患者按标准方式行冠状动脉造影及PCI 治疗， 造影剂使用碘克沙醇为等渗非离子造影剂[通用电气药业（上海）有限公司]， 用量150～460 ml。全部患者术前1 d检测血肌酐、胱抑素C， 术后24、48、72 h 复查以上化验， 造影剂肾病的患者在第5、7天再次复查上述检验直至肾功能水平恢复正常范围。
1. 2. 2 护理方法
1. 2. 2. 1 术前护理 术前责任护士应主动向患者讲述PCI治疗术的目的、意义及可能出现的手术并发症， 仔细讲解述术前术后注意的事项， 并取得配合。让患者认识防治方法， 如术后饮食以流食或半流食为主， 术后饮水的重要性等， 以增强患者的依从性， 并自主配合医护的治疗及护理。术前评价患者的化验及检查结果， 评价患者肾功能不全的程度， 有无合并2型糖尿病、高血压病、心力衰竭、贫血、脱水等， 同时注意观察患者的生命体征， 术前主动和患者及家属交流沟通， 仔细讲解水化治疗目的及意义， 讲解PCI治疗手术前后注意的要点、配合事项。指导患者如何准确记录24 h出入量。
1. 2. 2. 2 水化治疗护理 水化治疗是一种方式简单， 行之有效的安全方案， 经静脉途径水化治疗可有效降低造影剂肾病的发生率[3]， 其机制可能与水化治疗能使肾血管扩张、增加肾血管血流量， 可肾小管内降低造影剂的浓度， 阻止形成肾小管内晶体， 可降低肾血管内渗透压及粘度， 增加尿量， 可降低造影剂的肾毒性作用相关[4]。术前责任护士向患者仔细讲述水化疗法的意义及必要性， 可使少数患者避免因恐惧术后卧床排尿而不愿意多饮水。PCI治疗术前给予生理盐水500 ml 缓慢静脉滴注， 避免因术前禁食水造成患者的体液不足， 术后引导并鼓励患者大量饮水， 24 h 饮水量>1500 ml；术后饮食以流质或半流质为主， 补充液体使排尿量增加， 促进造影剂排出， 降低造影剂对肾脏的毒性。本院从术前12 h开始持续至术后12～24 h给予生理盐水1.0～1.5 m1/（kg・h）的速度静脉滴注， 总量以1000～1500 m1为宜， 以达到充分扩容的目的[5]。术后水化治疗为前4 h的量为总量的1/3， 滴速不应过快， 并依据患者的心肾功能、水负荷的情况给予恰当的调节。术前选用留置套管针以消除患者的痛苦， 取得患者的配合。
1. 2. 2. 3 术中护理 应用等渗对比剂碘克沙醇造影剂并严格限制造影用量， 冠状动脉造影术过程碘克沙醇总量在15～60 ml， PCI治疗过程中碘克沙醇总量在135～400 ml， 手术过程中准确记录造影剂使用量， 术前、术后血清肌酐的上升有无变化没有显著差异， 碘克沙醇作为等渗非离子造影剂对高龄合并肾功能不全患者行PCI术中应用具有杰出的安全性[6]。
1. 2. 2. 4 术后护理 PCI术后首先注意观察血管穿刺点， 并且观看及记录患者的心功能水平及24 h尿量的情况、进食及进水状况、术中应用造影剂的剂量， 以上观察可助于确定水化治疗的液体量， 并督促患者及时多饮水， 可以增进血容量， 稀释血管内造影剂并使之排泄。向患者说明流食及半流食的必要性， 取得患者的合作。依据医嘱对患者进行水化治疗， 一般为30～40滴/min的滴注速度。控制液体量及速度从而促使患者在4 h内尿量为600～800 ml， 详细记录患者24 h尿量， 对各种因素导致的排尿困难要及时处理。给予尿潴留者及时导尿处置。对尿量不足的患者通知医师并予以及时的处理。术后仔细记录患者心肾功能及电解质的变化[7]。术后24、48、72 h复查血肌酐、胱抑素C， 观察患者的肾功能损伤的程度。密切观看患者的病情变化， 密切监测患者的生命体征、尿量， 增强病房的巡视， 对患者的主诉仔细聆听， 对患者病情的变化应及时通知医师， 特别观察有无凝血系统差的患者导致鼻或齿龈出血。
1. 2. 2. 5 心理护理 术前由责任护士向患者及家属详细讲解PCI的目的、意义及可能出现术中， 术后的并发症， 常见不良反应及相应的防治方法等。建议患者选用等渗非离子型造影剂碘克沙醇以有效减低对肾脏的急性肾损伤。术前准备时讲解备皮、碘过敏试验必要性以减少患者的惊恐感。取得患者的信任， 以减轻患者的心理担， 术中时嘱放松心情、避免情绪紧张而引起冠状动脉痉挛从而导致心率、血压异常[7]。告知术后肢体的制动， 穿刺部位的减压及注意事项， 使患者配合避免发生不良事件。对于PCI术后发生造影剂肾病的患者予以更多关心， 创立医患的之间的信任。护理过程中加强沟通的技巧， 对患者提出的疑问耐心倾听、真诚答复， 使患者的依从性得以提高， 提升其战胜疾患的信心， 协助患者调整最优的心理状态从而益于治疗。
2 结果
86例患者术后并发CIN 12 例， 占14.0%， 其中男8 例， 女4例。本组12 例均应用了水化疗法， 8 例水疗7～9 d血清肌酐恢复正常范围， 占66.7%， 4 例经血液透析3～4次血清肌酐恢复正常范围， 占33.3%。
3 讨论
伴随着老年患者冠心病合并慢性肾功能不全PCI术的普遍应用， CIN的发病率也随之渐渐增多。目前国内外对于CIN 尚无特殊治疗方式， 预防最为关键。CIN的发病机制包括：造影剂对肾小管上皮细胞直接毒性作用、活性氧介导的损伤、缺血缺氧损伤及肾小管的梗阻等[8]。CIN的伤害因素， 包含高龄、术前慢性肾功能不全、糖尿病、高血压、心功能不全、大剂量使用造影剂、肝功能不全及肾毒性药物使用等[9]。大量临床研究证据显示[10]， 基础肾功能差或慢性肾功能不全是CIN的公认的独立的危险因素， 随着原有肌酐程度的增高CIN的发病率上升。高龄冠心病的患者存在生理性肾功能的下降， 而且大多同时患有高血压病、2型糖尿病、心功能不全等， 从而导致PCI术后CIN的发病率增加。危险因素评估在预防CIN 中十分重要， 造影前应全面而详细认识患者的病史， 患者要是合并多种危险因素， 在PCI术后出现CIN的几率明显增高， 进而发展为急性肾功能衰竭而进行血液透析治疗[11-17]。12 例患者补液后后仍发生了CIN， 续监测血肌酐， 胱抑素C、电解质至少3 d 以上， 直至恢复正常范围， 同时防止高钾血症， 记录24 h出入量， 因此表明PCI术后大量补液并不能完全预防CIN 的发生， 但水化治疗仍然被公认为预防PCI术后CIN的金标准[11]。
综上所述， 水化治疗及精心的护理能够降低高龄冠心病患者行PCI术后CIN的发生率。对行PCI术后的高龄冠心病合并慢性肾功能不全患者， 应该在其围手术期积极采用水化治疗方案并给予相应的个性化、系统化的护理， 可改善患者的预后， 使患者生活质量得以提高。
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[收稿日期：2016-12-22]