磁共振检查在75例早中期宫颈癌术前评估中的价值研究
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【摘要】 目的：探讨磁共振检查（magnetic resonance imaging，MRI）在早中期宫颈癌术前评估，特别是术前盆腔淋巴结转移及宫旁转移评估中的价值。方法：回顾性分析笔者所在医院妇科2010年1月-2014年4月收治并手术的75例宫颈癌患者的临床病历资料、磁共振检查结果及术后病理结果。分别观察术前临床分期、MRI检查中的宫颈局部肿瘤、阴道转移、宫旁转移、盆腔淋巴结转移情况。以术后病理为金标准，采用病例自身对照，结合患者的临床分期，分析MRI在宫颈癌术前评估中的价值。结果：75例患者中，FIGO分期ⅠB1期16例，ⅠB2期18例，ⅡA1期12例，ⅡA2期23例，ⅡB期6例（合并阴道转移4例）。术前MRI提示宫颈局部肿瘤为恶性75例，阴道转移43例，宫旁转移6例，盆腔淋巴结转移9例。术后病理宫旁转移12例（其中8例报告为肿瘤浸润宫颈全层至外膜脂肪组织中），盆腔淋巴结转移24例。以术后病理为金标准，MRI判断淋巴结转移的阳性预测值是66.7%（6/9），阴性预测值是72.7%（48/66），敏感性为25.0%（6/24），特异性为94.1%（48/51），准确度72.0%（54/75）。MRI判断宫旁转移的阳性预测值是66.7%（4/6），阴性预测值是88.4%（61/69），敏感性为33.3%（4/12），特异性为96.8%（61/63），准确度86.7%（65/75）。以术后病理为金标准，用妇科检查判定宫旁转移的阳性预测值是33.3%（2/6），阴性预测值是85.5%（59/69），敏感性为16.7%（2/12），特异性为93.7%（59/63），准确度81.3%（61/75），低于MRI的敏感性和阳性预测值。结论：MRI应常规应用于早中期宫颈癌患者的术前评估，特别是用于淋巴结转移和宫旁转移的判断。笔者所在医院MRI诊断术前宫颈癌淋巴结转移及宫旁转移的技术仍有待提高。
【关键词】 宫颈癌； 磁共振成像； 肿瘤分期； 淋巴结转移
中图分类号 R737.33 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）35-0074-04
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.35.036
宫颈癌发病率占女性生殖系统恶性肿瘤的首位，是女性生殖系统恶性肿瘤死亡的主要原因。宫颈癌治疗前的准确分期及对淋巴结是否转移的准确判定是选择恰当治疗方案的依据。直至目前，宫颈癌分期仍然一直沿用国际妇产科协会（FIGO）的临床分期系统，主要依靠妇科检查和宫颈活组织病理检查结果，并结合胸片、肾盂造影、膀胱镜及直肠镜等检查来判断。但因为妇科检查的主观性和局限性，宫颈癌的术前分期准确性较差，尤其是对于宫旁转移的判定。宫颈癌临床分期总体判断错误率16%～65%，Ⅰ期和Ⅱ期是25%，Ⅲ期高达65%～90%[1-2]。随着医学影像学技术的发展，特别是CT、MRI及正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）技术的发展进步，使得宫颈癌的治疗前评估有了更加客观、准确的依据[3]。而MRI因为其多方位、多序列成像特点及极高的软组织分辨率，在宫颈癌的治疗前评估中具有明显优势[4-6]。本研究对笔者所在医院75例具有完整临床资料、MRI资料、病理资料的中晚期宫颈癌患者进行分析，探讨MRI在宫颈癌术前评估的意义，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析笔者所在医院妇科2010年1月-2014年4月收治并行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术的75例宫颈癌患者的临床病历资料、术前磁共振检查结果及术后病理结果。发病年龄31～69岁，平均48岁。75例患者中，FIGO分期ⅠB1期16例，ⅠB2期18例，ⅡA1期12例，ⅡA2期23例，ⅡB期6例（4例合并阴道受累）。术前MRI检查提示宫颈病变为恶性75例，阴道转移
43例，宫旁转移6例，盆腔淋巴结转移9例。术后病理提示鳞癌65例，腺癌3例，腺鳞癌5例，透明细胞癌
1例，淋巴上皮瘤样癌1例。高分化6例，中分化49例，低分化20例。术后病理宫旁转移12例（其中8例报告为肿瘤浸润宫颈全层至外膜脂肪组织中），清扫淋巴结8～68个，平均37个，其中盆腔淋巴结转移24例，深肌层浸润51例，脉管瘤栓38例。
1.2 宫颈癌临床分期方法
所有宫颈癌患者入院前经宫颈活检或锥切证实为浸润癌。由2名副主任医师及以上职称的妇科医生在未行MRI之前通过妇科检查中双合诊和三合诊确定临床分期及手术可行性。之后进行盆腔MRI检查，并进行了常规的胸片及肝、胆、胰、脾、肾彩超，静脉肾盂造影排除了远处转移。临床分期严格按照FIGO临床分期（2009）标准进行[7]。
FIGO分期标准如下，Ⅰ期病灶局限于宫颈（忽略扩散至宫体），ⅠA期临床前期（镜下浸润）阴性；ⅠB期是剩余的所有Ⅰ期患者。其中ⅠB1期，临床肉眼可见病灶最大直径≤4 cm；ⅠB2期，临床肉眼可见病灶最大直径>4 cm。Ⅱ期侵犯阴道但未达阴道下1/3或侵犯宫旁但未达盆壁。其中ⅡA期无宫旁转移，ⅡA1期临床肉眼可见病灶最大直径≤4 cm；ⅡA2期，临床肉眼可见病灶最大直径>4 cm。ⅡB期累及宫旁，但未达盆壁。Ⅲ期侵犯宫旁达盆壁和（或）阴道下1/3受累，伴肾盂积水或无功能肾的所有患者，其中ⅢA期未扩展至盆壁类似ⅡA，但向下累及阴道下1/3；ⅢB期扩展至盆壁和（或）肾、肾盂积水或肾无功能。Ⅳ期扩展至真骨盆以外或累及膀胱或直肠，其中ⅣA期扩散至邻近器官局部侵犯膀胱或直肠；ⅣB期扩散至远处器官远处器官。
1.3 MRI检查方法
采用西门子公司Siemens Verio 3.0T机型超导型磁共振成像仪。扫描前摘取金属物，有宫内节育器者提前取环，提前肠道准备，适量饮水充盈膀胱，自耻骨联合上2 cm起，行三维动态扫描，然后重建轴、矢、冠状面。宫颈癌MRI对宫颈癌的诊断标准如下：T2WI上见宫颈局部高信号肿瘤组织，考虑为宫颈恶性肿瘤。若肿瘤凸向阴道形成肿块或在T2WI上正常阴道壁的低信号由高信号取代，判为阴道受累。若宫颈外缘不规则、毛糙不光整或宫旁有软组织异常信号影，但未累及盆壁，判断为宫旁浸润。淋巴结转移以T1或T2像直径>10 mm为诊断标准[8]。磁共振检查由放射科副主任医师职称的医生进行阅片并进行报告。
1.4 手术方法
75例均由主任医师以上的妇科医生实施，均行开腹或腹腔镜下广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，小于40岁鳞癌患者保留双侧卵巢并行双卵巢高位悬吊术。所有血管旁的淋巴组织及脂肪组织均清除干净，系统性盆腔淋巴结清扫按照髂总、髂外、髂内、腹股沟深、闭孔窝脂肪淋巴结的顺序进行。
1.5 术后病理方法
75例均为术后病理报告。切片采用HE染色在显微镜下评价，必要时免疫组化辅助诊断。各淋巴结取材采用每间隔3 mm切片一张。由副主任医师以上职称的病理科医生进行病理诊断。
1.6 统计学处理
以病理诊断为金标准，从宫颈局部肿瘤、阴道浸润、淋巴结转移、宫旁浸润等方面将MRI结果与病理诊断进行对比分析，通过四格表法进行诊断试验，评价MRI在宫颈癌术前评估中的价值，特别是淋巴结转移、宫旁浸润方面的价值。
2 结果
2.1 宫颈局部病灶的诊断情况
75例宫颈癌全部为ⅠB1期及以上患者，妇科检查全部肉眼可见宫颈局部病灶，最小约1 cm。MRI全部提示宫颈局部病灶为恶性肿瘤。术后病理全部提示为宫颈癌。
2.2 阴道转移诊断情况
妇科检查可发现阴道转移39例，其中ⅡA1期12例，ⅡA2期23例，ⅡB期的6例中有4例阴道转移。MRI诊断阴道转移43例。病理诊断阴道转移的报告不全面，遂以妇科检查为标准，将MRI诊断阴道转移的准确性进行了分析。MRI判断阴道转移的敏感性59.0%（23/39），特异性44.4%（16/36），阳性预测值53.5%（23/43），阴性预测值50.0%（16/32），准确度52.0%（39/75），详见表1。
表1 MRI诊断阴道转移与妇科检查结果比较 例
MRI 妇科检查
合计
阳性 阴性
阳性 23 20 43
阴性 16 16 32
合计 39 36 75
2.3 淋巴结转移诊断结果
75例宫颈癌全部行盆腔淋巴结清扫术。平均清扫淋巴结37个（8～68个）。术前MRI诊断淋巴结转移9例，阴性66例。术后病理诊断淋巴结转移24例。以术后病理为金标准，MRI诊断盆腔淋巴结转移的敏感性25.0%（6/24），特异性94.1%（48/51），阳性预测值66.7%（6/9），阴性预测值72.7%（48/66），准确度72.0%（54/75），详见表2。
表2 MRI诊断淋巴结转移与病理结果比较 例
MRI 病理
合计
阳性 阴性
阳性 6 3 9
阴性 18 48 66
合计 24 51 75
2.4 宫旁转移诊断结果
75例宫颈癌术前妇科检查判定宫旁转移6例，即6例ⅡB期患者。MRI诊断宫旁转移6例。术后病理提示宫旁转移12例（其中8例报告为肿瘤浸润宫颈全层至外膜脂肪组织中）。以术后病理为金标准，MRI诊断宫旁转移的敏感性33.3%（4/12），特异性96.8%（61/63），阳性预测值66.7%（4/6），阴性预测值88.4%（61/69），准确度86.7%（65/75），详见表3。以术后病理为金标准，妇科检查判断宫旁转移的敏感性16.7%（2/12），特异性93.7%（59/63），阳性预测值33.3%（2/6），准确度81.3%（61/75），详见表3和表4。
表3 MRI诊断宫旁转移与病理结果比较 例
MRI 病理
合计
阳性 阴性
阳性 4 2 6
阴性 8 61 69
合计 12 63 75
表4 妇科检查诊断宫旁转移与病理结果比较 例
妇科检查 病理
合计
阳性 阴性
阳性 2 4 6
阴性 10 59 69
合计 12 63 75
3 讨论
3.1 MRI诊断宫颈局部肿瘤的价值
MRI对各期宫颈癌诊断敏感度不同，有资料显示MRI对早期宫颈癌诊断准确率为83.0%，而对ⅠB期及以上可视性宫颈癌诊断的准确率可达94.7%～98.7%。本研究75例宫颈癌全部为ⅠB期以上，而MRI对宫颈局部肿瘤判定准确率为100%，与文献[9]一致。
3.2 MRI对阴道转移的诊断价值
文献报道[10-11]MRI对阴道转移判定的敏感性为67%～87%，特异性为68%～92%，准确度为81%～91%。本研究中妇科检查可发现阴道转移39例，其中ⅡA1期12例，ⅡA2期23例，ⅡB期的6例中有4例阴道转移。MRI诊断阴道转移43例。因为本研究为回顾性研究，研究中发现笔者所在医院病理报告中对阴道是否转移的描述不完整，无法用病理来作为阴道转移的金标准。故以妇科检查为标准，将MRI诊断阴道转移的准确性进行了分析。MRI判断阴道转移的敏感性59.0%（23/39），特异性44.4%（16/36），准确度52.0%（39/75）。本研究敏感性尚可，但特异性较低，究其原因可能与用妇科检查作为参照有关。因为明显的阴道转移相对容易通过妇科检查获取，而小块阴道转移或者镜下阴道转移不影响宫颈癌患者的治疗方式的选择，故临床工作中，阴道转移不是妇科医生希望从宫颈癌术前MRI诊断中获取的重要信息，但仍然希望MRI诊断医生能给出更准确的诊断报告。
3.3 MRI诊断淋巴转移的意义
淋巴结转移是影响宫颈癌预后的独立影响因素，是宫颈癌根治术后辅助同步放化疗的绝对指征。术前有效的检出淋巴结转移，可以使一部分年龄相对较大的患者避免手术之后还要辅助放化疗，直接行根治性放疗，减轻患者的痛苦和医疗费用。宫颈癌术前淋巴结转移的判定只能依靠影像学检查。而大量的文献已经证实MRI明显优于CT检查。Chung等[12]对83例宫颈癌患者的术前MRI检查及术后病理进行对照，发现MRI对盆腔淋巴结转移检测的准确性、敏感性、特异性分别为76.5%、64.3%和69.1%。Yu等[13]研究发现：MRI对宫颈癌淋巴结转移预测的敏感性和特异性为83.0%和99.0%。本研究发现75例宫颈癌术后病理诊断淋巴结转移24例。以术后病理为金标准，MRI诊断盆腔淋巴结转移的敏感性25.0%（6/24），特异性94.1%（48/51），准确度72.0%（54/75）。本研究的特异性，准确度和文献报道相符，但是敏感性较差。可能有以下原因：该研究为回顾性研究，笔者所在医院对MRI做出诊断的影像科医生虽然是副主任医师以上职称的医生，但是这些医生并非专职妇科肿瘤方面，因此对宫颈癌术前淋巴结转移的识别水平不一。另外笔者所在医院MRI在诊断宫颈癌时尚未使用磁共振扩散加权成像和灌注成像等功能成像新技术。而文献[13-14]证实，该技术可以明显提高宫颈癌术前淋巴结转移的检出率。
3.4 MRI对宫旁转移的诊断价值
宫旁转移是宫颈癌FIGO分期及决定预后的重要依据，也是是否选择手术治疗的主要依据。临床中主要依靠妇科检查也就是双合诊和三合诊做出。虽然FIGO要求两名副主任医师以上的医生做出一致判断才能判定宫旁是否有浸润，但由于妇科检查的主观性和局限性，其对宫颈癌宫旁转移的判断准确率一直较差。而如果患者特别肥胖，或者合并盆腔炎，子宫内膜异位症，仅仅依靠妇科检查判定宫旁转移更加困难。这也使得部分患者遭受了不恰当的手术，增加了其痛苦和医疗费用，且降低了治疗疗效。如何在术前有效的判定宫旁转移一直是困扰妇科医生的难题。MRI因其软组织分辨率高，对宫颈癌宫旁转移的诊断准确性、敏感性和特异性明显高于CT，故已经广泛用于于临床。文献[15-18]报道MRI判定宫颈癌宫旁转移的敏感性、特异性和准确度分别为44.4%～100%、63%～97%、58%～97%，阴性预测值可达94%～100%。本研究发现75例宫颈癌术前妇科检查判定宫旁转移6例，即6例ⅡB期患者。MRI诊断宫旁转移6例。术后病理提示宫旁转移12例（其中8例报告为肿瘤浸润宫颈全层至外膜脂肪组织中）。以术后病理为金标准，MRI诊断宫旁转移的敏感性33.3%（4/12），特异性96.8%（61/63），准确度86.7%（65/75）。以术后病理为金标准，妇科检查判断宫旁转移的敏感性16.7%（2/12），特异性93.7%（59/63），准确度81.3%（61/75）。本研究中MRI对宫颈癌宫旁转移的判定的敏感性高于妇科检查，但低于文献报道，究其原因仍然和MRI诊断医师的技术水准有关。鉴于宫旁转移在宫颈癌术前评估中的重要性，MRI诊断医师有必要进一步提高对宫颈癌MRI的读片技巧。
综上所述，MRI对于综合判断肿瘤大小、阴道转移，淋巴结转移，宫旁转移准确而全面，是目前评价宫颈癌较可靠的影像学检查手段。但通过与文献对比发现， MRI对宫颈癌术前淋巴结转移和宫旁转移诊断的敏感性和准确度仍有待提高。酌情使用磁共振扩散加权成像和灌注成像等功能成像的新技术，且不断提高MRI诊断水平，是我们未来努力的方向。
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（收稿日期：2015-08-16） （编辑：李越娜）