经会阴超声对前置胎盘的诊断价值
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[摘要] 目的 探讨经会阴超声在前置胎盘的应用价值。 方法 收集我院2011 年11月～2015 年11月产科经腹部诊断为前置胎盘的37例，经会阴检查途径进一步确诊，以产后对实体标本诊断为标准，并对两种检查结果进行分析对照。 结果 37例均在我院产科产后得已证实，经腹部8例侧壁前置胎盘被漏诊及误诊，诊断率78.38%。经会阴超声检查2例发生漏诊，诊断率94.59%。 结论 经会阴检查显示在前置胎盘其独特的优越性，且方法简便，可重复率，准确率高，容易普及推广，经会阴超声检查对诊断前置胎盘有较高的价值。
[关键词] 经腹超声；经会阴超声；超声诊断；前置胎盘
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）12-0072-03
Diagnostic value of transperineal sonography in placenta previa
YANG Yongfeng DU Yan ZHANG Ningning LIU Jing LI Bo
Department of Function， Xi'an Northern Hospital， Xi'an 710043， China
[Abstract] Objective To discuss diagnostic value of transperineal sonography in placenta previa. Methods A total of 37 patients with transabdominally diagnosed placenta previa treated in our hospital from November 2011 to November 2015 were collected and the patients were confirmed by transperineal examination. Diagnosis of physical specimen was selected as standard. The results of two examination methods were compared. Results The 37 patients were confirmed after delivery. In transabdominal examination， 8 cases of lateral placenta previa were missed or misdiagnosed， and the diagnostic rate was 78.38%. In transperineal sonography， 2 cases were misdiagnosed， and the diagnostic rate was 94.59%. Conclusion Transperineal sonography has unique advantages in placenta previa， and is easy to conduct and promote with high repeatability and accuracy， showing high value in diagnosis of placenta previa.
[Key words] Transabdominal sonography； Transperineal sonography； Sonographic diagnosis； Placenta previa
前置胎盘是妊娠期常见并发症之一，是导致孕晚期阴道出血的重要原因。前置胎盘发生率较低，在0.3%～0.5%，然而孕妇若不能及时接受彻底有效的治疗，则可导致母婴安全受到严重威胁[1]。临床主要表现为妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性的反复阴道出血。目前产科诊断前置胎盘的最常见辅助检查是经腹部超声检查。但其对胎盘位于子宫后壁及侧壁的前置胎盘诊断相对困难，有一定的局限性[2]。对于产前经腹部检查疑是为前置胎盘的病例，而后经会阴进一步检查能够准确的检测胎盘的位置，可以提高超声对前置胎盘诊断符合率。有助于临床医师评估，采取相应措施，降低了临床风险性，提高了围产期健康水平。本文回顾分析了我院经腹部超声诊断为前置胎盘的患者37例，经会阴超声进一步检查，比较两种检查方法对孕晚期前置胎盘的诊断符合率，本研究旨在评价会阴超声检查的对前置胎盘的价值，并进行经验总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011 年11月～2015 年11月经腹部诊断为前置胎盘的37例患者。37例患者均再次经会阴进行检查，经住院后在我院分娩或剖宫产得以证实。孕周在35～41周，平均38.1周，孕妇年龄20～37 岁，平均（31.5±0.3）岁。其中初产妇17例，经产妇20例。前置胎盘的超声诊断标准[3]：（1）中央性前置胎盘：胎盘实质部分覆盖子宫内口。（2）边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠宫颈内口。（3）低置胎盘：胎盘下缘与宫颈内口的距离小于4 cm。将37例患者按两种检查方法分为经腹组和经会阴组，比较两组诊断结果。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均签署知情同意书，同意参加本项研究。研究方案获本院医学伦理委员会批准。
1.2 仪器与方法
使用 Philips HD15及Philips EnVisor超声彩色多普勒超声诊断仪，医用消毒耦合剂，凸阵探头C5-2探头，一次性PE塑料薄膜和臀垫。检查前嘱孕妇排空膀胱，垫高孕妇臀部，呈头低臀高截石位，充分暴露会阴，在探头表面均匀涂耦合剂，贴上一次性PE塑料薄膜，外涂耦合剂。将探头置于会阴处，深度增益以清晰显示宫颈内口为佳，检查者操作动作轻柔。先行进行纵向扫查，清新显示宫颈内口，然后再侧动探头做扇形扫查，观察胎盘下缘与宫颈内口之间的关系，并测量其与宫颈内口的距离。对于一些宫颈内口显示不满意者，可轻触胎头或臀部，使胎儿先露部位上移，再调节适当的深度增益条件，转动探头角度，可做纵、横、斜多切面扫查，充分获取有诊断价值的信息[4]。
1.3 统计学分析
采用SPSS 18.0统计学软件，以产后对实体标本诊断为标准，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P
2 结果
本组37例经腹超声诊断为前置胎盘，经产时确诊。其中完全型9例，部分型10例，低置性18例。经腹部漏诊、误诊8例，均为孕35周以后结果分析如下：1例误诊为完全性置胎盘，实为侧壁边缘性前置胎盘。2例误诊为边缘性前置胎盘（后壁），1例实为胎盘位置正常，1例室为前置胎盘。5例误诊为低置胎盘（后壁），实为胎盘位置正常。经会阴超声检查漏诊、误诊2 例结果分析如下：1 例误诊为后壁低置胎盘，实为边缘性前置胎盘。1例误诊为侧壁前置胎盘（边缘性），实为低置胎盘。37例均在我院产科产后得已证实，经腹部8例侧壁前置胎盘被漏诊及误诊，诊断率78.38%。经会阴超声检查2例发生漏诊，诊断率94.59%。两组超声检出结果差异具有统计学意义（χ2=4.1625，P
表1 经腹与经会阴超声前置胎盘检测准确率比较[n（%）]
3讨论
前置胎盘是产科一种凶险性疾病。前置胎盘在妊娠晚期易发生产前出血，胎儿窘迫，早产如处理不当，甚至可能引起围生儿死亡、产妇休克、羊水栓塞[5]。原因目前尚不清晰，高龄产妇（>35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸食妇女为高危人群[6]。根据胎盘下缘与宫颈内口的位置关系，临床可以根据胎盘下缘与宫颈内口的关系以及有无出血、胎位等进行临床表现综合评估。当超声提示完全性前置胎盘边缘时，需行剖宫产分娩。当胎盘边缘远离宫颈内口4 cm以上时，可以试产。当胎盘边缘远离宫颈内口小于4 cm时，仍可以试产。
目前前置胎盘诊断中，超声检查能够对胎盘进行准确定位，并对胎盘迁移进行动态观察，通过观察宫颈内口、胎盘下缘间关系，对前置胎盘明确类型[7]。经腹部超声根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，可以诊断前置胎盘。但经腹超声检查前置胎盘虽然确诊率较高，但仍有一定的假阳性和假阴性[8]。分析其产生原因较多：经腹超声检查时需膀胱适度充盈，膀胱充盈不良时，难以观察内口。膀胱过度充盈时，子宫下段受压拉长，造成前置胎盘假象[9]。妊娠晚期胎头位置较低且相对固定，声衰明显。存在超声声场盲区，检测率低，发生原因被漏诊或误诊的几率明显增加。另外孕妇检查时有宫缩也可以造成假象。部分患者由于肥胖、下腹部有瘢痕及羊水与胎先露等多种因素的干扰，经腹检查对后壁胎盘显示不良[10]。本组研究结果分析表明经腹部8例侧壁前置胎盘被漏诊及误诊，诊断率78.38%。经会阴超声检查2例发生漏诊，诊断率94.59%。我们超声工作者往往面对的是以妊娠晚期阴道出血来就诊的孕妇，病情较危重需要尽快做出诊断，但经腹超声超声对前置胎盘有一定的不利因素，对于边缘性及部分性前置胎盘，因宫颈内口显示没有经会阴或经阴道显示清晰，测量数据差异性较大，诊断结果而存在差异，因此经腹超声检查时只能作为前置胎盘诊断的初选方法。
文献报道经阴道超声在前置胎盘的应用，阴道B型超声能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系，但在已有阴道流血时应谨慎前置胎盘[6]。多数孕妇因阴道流血时，经阴道超声检测存在不安全的因素。经阴道超声检查对前置胎盘的诊断也有一定帮助，但易出血及感染[11]。若探头置于阴道中操作过程可能引起出血量的增加及大出血的风险。同时经阴道超声对部分低置胎盘及正常位置的胎盘超声观察结果并不十分满意，原因是阴道超声显像声场只能达到靠近宫颈内口附近的子宫下段，超出盆腔部分的则可能显示不清，超声观察结果往往效果不一定满意，胎盘下缘与宫颈内口显示不清。
经会阴超声扫查毋须充盈膀胱，可避免经腹的假阴性[8]。经会阴超声能显示耻骨联合、尿道、阴道、子宫颈、直肠和肛管，声束经阴道达宫颈及宫腔下段，接近宫颈内口处组织因无干扰显示尤为清晰，可以准确测量宫颈内口到胎盘下缘的距离[12]。本研究通过对于经腹部初步诊断为前置胎盘的病例，进一步经会阴超声检查能够明显提高前置胎盘的诊断符合率。经会阴超声检查中，无需膀胱充盈，不会受到下腹瘢痕、胎先露、肥胖等因素的影响。经会阴超声进行扫描时，超声束可垂直入射，反射回声较多被探头吸收，对宫颈内口及子宫颈清晰显示，胎盘边缘显示较为清晰，胎头位置对其基本无影响。经会阴超声检查基本无禁忌证，有效弥补了腹部超声的缺陷，同时避免了阴道超声诊断引起出血的风险[13]。经会阴超声检查，能够清晰显示宫颈内口，再以宫颈内口为中心侧动探头做扇形扫查，观察到胎盘下缘与宫颈内口之间的关系，检查时不需要膀胱充盈，宫颈与子宫下段处于自然状态，检查部位位于声束范围内，能清晰显示胎盘与宫颈内口的关系。对于妊娠晚期胎头位置较低且相对固定，胎盘位于后壁或侧后壁时，我们通过垫高孕妇臀部，检查者用手轻触胎头或臀部，使胎儿先露部位上移后，宫颈内口就能得到充分显示，检测率得到提高，被漏诊或误诊的几率明显减低。经会阴超声检查是更安全，无风险性，孕妇也易于接受。经会阴超声检查可以显示子宫壁、宫颈、胎先露部和胎盘的关系，为临床明确诊断并准确判断类型，使临床处理的更为合理及关键。
综上所述，经会阴方式检查可显示尿道、阴道、直肠壁、膀胱、宫颈及子宫体下段，尤其对接近子宫内口处胎盘及周围血流显示理想，可对胎盘状态进行更准确地诊断[14]。本研究通过经会阴检查，垫高孕妇臀部，能够清晰显示宫颈内口，检查者同时用手轻触胎头或臀部，使胎儿先露部位上移的方法，对于一些妊娠晚期胎头位置较低且相对固定，胎盘位于后壁或侧后壁时，检测率高，发生被漏诊或误诊的率明显减低。对完全性、部分性、边缘性前置胎盘、低置胎盘都可以经会阴扫查得到清晰显示[8]。随着超声技术的不断发展，前置胎盘的诊断符合率不断在提高。超声诊断前置胎盘是目前最可靠的方法，诊断正确率可达95%以上[15]。超声检查已经是前置胎盘不可或缺的诊断方法，得到临床医师的广泛认可。经会阴检查在前置胎盘更有其独特的优越性，具有定位准确率高、无创、方便安全、可重复检查等优点。且方法简便，容易普及推广。操作方便、简洁，安全无风险是一种有效、可靠的诊断方法。因此经会阴超声检查对诊断前置胎盘有很高的价值。我们超声科医师如果产前检查及时能准确诊断，就能大大减少临床的风险性，降低剖宫分娩率，提高优生率，提高母婴心身健康。
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（收稿日期：2016-03-09）