血液灌流中不同首剂肝素剂量对血小板的影响

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【摘要】目的探讨首剂肝素在血液灌流中的最佳剂量。方法将50例行血液灌流治疗急性百草枯中毒的患者按首剂肝素剂量随机分为两组:标准剂量组(A组)、2/3标准剂量组(B组), 分析两组患者血液灌流后血小板减少情况及灌流器凝血发生率的差异。结果B组血小板减少导致出血性疾病发生率(30%)高于A组(3.33%), 差异有统计学意义(P

【关键词】首剂肝素；用量；血小板减少；血液灌流

Influnence of different first dosage of calparine in hemoperfusion on platelet LIU Jian, WANG Feng.Zaozhuang Municipal Hospital, Zaozhuang 277100, China

【Abstract】Objective To investigate optimal first dosage of calparine in hemoperfusion. Methods Divided 50 patients who had received hemoperfusion in the treatment of acute paraquat poisoning into two groups, according to the first dosage of heparin: the standard-dose group(group A), and the 2/3 standard-dose group(group B). We analyzed the differences of thrombocytopenia after perfusion and perfusion apparatus coagulation between two groups. Results The incidence of hemorrhagic diseases caused by thrombocytopenia in group B was higher than that in group A, with statistical significance(P

【Key words】First dosage of calparine; Dosage; Thrombocytopenia; Hemoperfusion

近年来, 血液灌流在药物与毒物中毒救治中的作用日益受到临床医生的重视, 取得了满意的疗效。血液灌流开始前及过程中需要用肝素抗凝, 目前文献报道减少肝素用量可以减少血液灌流引起的血小板减少和出血的发生, 为了比较精确的使用肝素, 使血液灌流时应用肝素量最小, 且不会引起凝血, 本科研究了在血液灌流中使用不同剂量首剂肝素对血小板的影响和出血情况的发生。现报告如下。

1资料与方法

1. 1一般资料2012年3月~2013年10月本院急诊科收治的行血液灌流急性百草枯中毒患者50例, 男22例, 女28例, 年龄14~58岁, 平均(39.4±11.7)岁, 身体健康, 无心肺脑疾患、消化道出血、血液病及肝炎结核病史。根据标准剂量组(A组)、2/3标准剂量组(B组), A组30例, B组20例。经统计学分析两组患者性别、年龄、中毒时限差异均无统计学意义(P>0.05)。

1. 2方法两组患者入院后均给予洗胃、利尿、导泻、补液、解毒药物应用及对症支持治疗, 并尽早血液灌流, 选择股静脉穿刺置入双腔透析导管, 穿刺置管过程均顺利;灌流前已对灌流器充分肝素化, 采用全身肝素化的方法, A组每个灌流器上机前10 min给予标准剂量的首剂肝素0.8~1 mg/kg［1］静脉注射, B组首剂肝素为2/3标准剂量0.5~0.7 mg/kg静脉注射。灌流开始后每30 分钟追加肝素5 mg。两组血流量均维持在150~200 ml/min, 温度均维持在37℃［1］。

1. 3仪器健帆血液灌流机(型号JF -800A), 雪净一次性使用血液灌流器(YTS-200)。

1. 4统计学方法应用SPSS13. 0软件对数据进行分析, 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验, P

2结果

出血性疾病及灌流器凝血发生率比较和血小板下降例数及程度比较见表1, 表2。

3讨论

血液灌流技术是通过体外循环, 将患者的血液引入装有固态吸附剂(如活性炭或树脂)的灌流器中, 借助于吸附剂的吸附作用, 清除体内外源性和内源性的毒物以净化血液。目前临床上主要用于救治药物和毒物中毒, 疗效满意, 显著提高了救治成功率, 改善了患者的生存质量。灌流过程中为防止管路及灌流器凝血, 需配用抗凝药物, 肝素疗效确切, 价格便宜, 出血时可用鱼精蛋白拮抗, 为首选的抗凝药物, 肝素抗凝亦为防止体外循环凝血的标准方法［2］。多种毒物对消化道有刺激腐蚀作用, 洗胃中又可能造成急性胃黏膜损伤, 因此, 使用肝素后消化道出血风险增加, 建立血管通路行深静脉穿刺又增加了穿刺点出血和血肿的风险, 恰当的抗凝既要减少灌流器凝血和患者失血, 保证灌流的充分性, 还要使用最小的抗凝剂量, 避免出血并发症的发生［3］。作者认为灌流器吸附剂表面积大且较粗糙, 与其他血液净化疗法相比, 肝素需要量大, 尤其体现在首剂用量上。作者认为血小板减少导致出血的原因是HIT。HIT可分两种类型:Ⅰ型一般发生于首次应用肝素3 d内, 为一过性血小板减少, 常无临床症状, 即使继续使用肝素, 血小板也可自行恢复［4］, 通常认为是由肝素引起血小板和纤维蛋白原结合, 机体对血小板清除增多所致, 为非免疫性良性HIT。Ⅱ型为迟发免疫介导血小板减少, 多于应用肝素5~15 d后发病。若3个月内曾用过肝素者HIT可提前发生［5］, 剂量大的肝素容易引发。注射肝素部位有红斑、坏死等皮损者, 20%~30%可有血小板减少, 并增加血栓形成的危险。有心血管病者HIT易发生动脉血栓, 卧床者易发生静脉血栓。此型HIT临床表现出血者不多, 反而有血栓形成者约占35%。有血栓形成的HIT称为肝素相关性血栓形成血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia withthrombosis, HITT), 病死率高达29%, 截肢率21%［6］。Ⅱ型HIT的发病与免疫反应有关, HIT抗体应用肝素后血小板被激活, 释放出血小板因子4(plateletfactor4, PF4), 形成肝素-PF4复合物, 通过免疫介导产生抗肝素-PF4复合物抗体, 即HIT抗体, 此抗体可进一步激活血小板, 引起强烈的的血小板聚集, 导致血小板减少和血栓形成［7, 8］。诊断标准［9］ ：①经肝素治疗后出现血小板减少＜10×109/L, 或比治疗前基础水平下降大于30%~50%；②无其他引起血小板减少的因素；③停用肝素后血小板减少症状缓解, 血小板数于1周内恢复；④连续3 d检测肝素依赖性血小板抗体阳性；⑤滤器和体外循环管路凝血。临床上具备前3项, 即可诊为HIT。B组患者采用2/3剂量肝素抗凝, 可能存在抗凝不足, 患者出现体外凝血状况, 消耗大量血小板, 引起血小板减少、出血。而A组患者采用标注剂量肝素抗凝, 虽然血小板有不同程度下降, 但仅有1例患者出现血小板减少, 引起出血。作者认为后者是小剂量肝素抗凝引起血小板减少、出血的根本原因。因此, 作者认为血液灌流前应该应用标准剂量肝素抗凝, 才能达到灌流效果, 减少血小板减少、出血情况的发生。

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［收稿日期：2014-04-08］