枕骨大孔区肿瘤的MRI诊断及临床应用价值

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【摘要】 目的 探讨MRI对枕骨大孔区肿瘤的诊断及术前评估价值。方法 回顾性分析24例枕骨大孔区肿瘤的mri表现,其中脑膜瘤12例,神经鞘瘤5例,室管膜瘤3例,星形细胞瘤2例,髓母细胞瘤1例,表皮样囊肿1例,均与手术或病理结果比较。 结果 MRI对枕骨大孔区肿瘤的定位准确率达95.8%(23/24),定性诊断准确率为91.7%(22/24),对肿瘤的切除性评估准确率为95.8%(23/24)。结论 MRI对颅枕骨大孔区肿瘤的定位、定性诊断及手术方案的制定具有重要意义。

【关键词】 枕骨大孔区;肿瘤;磁共振成像

文章编号:1003-1383(2010)03-0316-03 中图分类号:R 739.410.445.2文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.038

枕骨大孔区解剖结构复杂,该区肿瘤手术危险性高,因此手术前的准确诊断及了解肿瘤的位置、肿瘤周边结构的关系非常重要,过去常需要多种影像学方法联合应用对其诊断和术前评估,MRI具有任意方位成像,软组织对比分辨率高,成像参数多以无骨伪影等,使MRI成为枕骨大孔肿瘤最有用、最重要的影像学检查方法,对该区肿瘤病变的定位和定性远比其它影像学检查更准确。本文总结枕骨大孔肿瘤的MRI特征表现,探讨MRI对枕骨大孔区肿肿瘤的诊断和术前评估的价值。

资料和方法

1.一般资料 收集本院2006年7月～2009年3月经MRI检查且资料完整的24例枕骨大孔区肿瘤患者病例资料,其中男18例,女6例,年龄1～45岁,24例患者中脑膜瘤12例,神经鞘瘤5例,室管膜瘤3例,星形细胞瘤2例,髓母细胞瘤1例,表皮样囊肿1例。全部病例均经手术或病理证实。临床症状缺乏特异性,主要表现为枕颈部疼痛,可伴有单侧肢体无力、麻木、手肌萎缩,或颈肩部和上肢灼疼,或伴有颈部活动受限等,其中2例后期出现呼吸困难及四肢瘫痪。

2.方法 磁共振使用PHILIPS1.5T MR扫描议,头颅线圈或脊柱线圈,常规矢状面、冠状面及横断面扫描,T2WI:TR 3500 ms,TE 115 ms;T1WI:TR400 ms,TE20 ms;层厚3 mm,层距0.3 mm;矩阵512×512,FOV 300～350 cm,激励次数2～3次;增强扫描行矢状位、横断位、冠状位TSE T1WI扫描 。

结果

1.各类型肿瘤的影像学表现

(1)脑膜瘤:本组12例,位于延髓、颈髓腹侧8例,侧方3例,后方1例,均为单发,圆形、类圆形或不规则分叶状,边界清,肿瘤信号均匀11例,T1WI、T2WI均呈等信号,1例T2WI呈高信号,并内见囊变坏死区,2例邻近骨质见不同程度骨质硬化;均有延髓、颈髓不同程度受压、移位,5例颈髓T2WI见斑片状高信号灶,1例合并脑积水;增强扫描除坏死囊变区外均明显均匀强化,其中5例见“脑膜尾巴”征。(图1:A～E)

(2)神经鞘瘤:本组5例,位于延髓腹外侧1例,延颈髓交界左侧4例,2例见小斑片状液化坏死囊变灶,2例沿C1/C2椎间孔向外生长,1例左椎动脉受压推移,均有延髓颈髓受压移位,增强扫描除液化坏死囊变区外均见明显强化。(图2:A～E)

(3)室管膜瘤:本组3例,位于四脑室下部1例,颈髓2例,呈纵行、中心性生长,病灶信号不均,在T1WI上呈稍低或等信号,T2WI呈高信号,2例见囊变坏死区,2例肿瘤边缘均见小斑片状出血灶,延颈髓明显增粗肿大,1例肿瘤下脊髓内见囊腔形成,增强扫描实质部分不均匀中度强化。 (图3:A～E )

(4)星形细胞瘤:本组2例,位于延、颈髓内,呈纵行性生长,边界不清,T1WI呈稍低信号,T2WI呈不均高信号,未见明显囊变坏死灶,延颈髓明显增粗肿胀,1例脊髓形成脊髓空洞,增强扫描2例均见轻中度强化,1例无明显强化。

(5)髓母细胞瘤:本组1例,位于四脑室下部、小脑下蚓,向枕骨大孔、椎管内生长,信号不均,实质部分T1WI呈稍低信号,T2WI呈高信号,内见囊变液化灶,增强实质部分明显强化,延、颈髓明显受压。

(6)表皮样囊肿:本组1例,位于延颈交界腹侧,上向桥前池、下向椎管内生长,T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,半包绕延髓、颈髓,延颈髓轻度受压,椎动脉受压移位,增强扫描未见明确强化。

2.综合术前评估 本组MRI对肿瘤总的定性诊断符合率为91.7%(22/24),枕骨大孔区脑膜瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤、表皮样囊肿术前定性诊断符合率分别为91.7%、100%、66.7%、100%、100%;对手术可切除性总的评估准确率为95.8%(23/24),其中可全切除的评估准确率为94.2%(16/17),次全切除的评估准确率为100%,对可能出现颅神经功能障碍并发症的预测准确率达87.5%(21/24)。

讨论

枕骨大孔区是指一个立体空间概念,前界上起自斜坡下1/3,下至枢椎椎体上缘;后界上起自枕骨鳞部前缘,下至枢椎棘突;侧方上起颈静脉结节,下至枢椎板上缘。在枕骨大孔区内穿行的结构包括:脑干尾侧和颈髓的嘴侧;后组神经和部分颈神经;椎动脉及其分支;颅颈交界区的静脉从和硬脑膜窦[1]。

枕骨大孔区的脑膜瘤多为单发,边界清,呈类圆形,肿瘤广基底与脑膜相连,T1WI、T2WI均呈等信号,增强后肿瘤明显强化,常有脑膜尾巴征,本组资料中1例为囊性脑膜瘤,肿瘤内液化坏死,可能肿瘤生长速度较快,血供不足所致,液化坏死灶范围较大,T1WI呈稍低、低信号,T2WI呈高信号,周围肿瘤组织厚薄不均,在囊性脑膜瘤中,当肿瘤内液化坏死囊变区较大,周围余下肿瘤组织较薄时,类似囊肿,鉴别时有一定的困难[2];神经鞘瘤形态不规整,边界清,沿神经走行生长,T2WI呈高信号,坏死囊变多见,增强明显强化;星形细胞瘤为髓内肿瘤,病灶边界不清,增强不均轻中度强化;髓母细胞瘤发生部位主要位于小脑蚓部或后髓帆,好发于男性儿童,T1WI呈等或稍低信号,T2WI呈高信号,可发生囊变,增强中等或明显强化,易发生种植性转移;表皮样囊肿特征性表现为匐行性生长,沿邻近蛛网膜下腔塑形发展,可绕相邻组织结构,病灶边界清,大部分信号均匀,T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,增强未见强化;而室管膜瘤组,相对位于颅内的室管膜瘤的出血率明显增高,而且出血多位于肿瘤边缘,可能是由于颈椎活动多,尤其颅颈联合部活动更加频繁,在活动过程中,室管膜瘤与相邻组织之间相互牵拉滑动,导致肿瘤供血动脉与表面静脉反复少量出血,肿瘤上下两端的牵拉力大于肿瘤中间部位,出血多见于肿瘤的头端或尾端,虽然此征象也见于其他脊髓富血供性肿瘤,但出现此征象均可提示室管膜瘤[3,4]。与手术后病理比较,本组资料脑膜瘤组,1例误诊为神经鞘瘤,主要原因为肿瘤基底部分紧贴舌下神经管,T2WI信号较高,与常见脑膜瘤信号特点有一定的差异,且肿瘤内液化囊变较多,增强未见脑膜尾巴征而导致误诊;髓母细胞瘤组1例术前MRI误诊为室管膜瘤,主要原因为肿瘤范围较大,定位错误,肿瘤形态表现不典型,生长方式与室管膜瘤近似。虽然MRI图像上肿瘤的信号强度与肿瘤的病理组织成分有直接的相关性,但是仅依靠肿瘤的信号强度变化做出肿瘤的定性诊断仍有一定的困难, MRI图像上肿瘤的形态表现,特别是根据肿瘤的位置及毗邻关系,再推断肿瘤的起源是MRI定性诊断的关键,本组资料中1例肿瘤因定位的错误而导致定性的错误。MRI对枕骨大孔区肿瘤显示直观、具体,同时能直接显示延、颈髓的受压程度及信号改变,对病情评估及预后判断有重要的意义[5];临床上延颈髓的水肿程度是髓外肿瘤侵犯延颈髓软膜程度的重要指征[6];由于无骨伪影的存在,而且血管存在流空效应,MRI能清楚直接显示血管本身的改变,能清楚了解血管的受压、移位情况及受肿瘤包绕程度。

由于枕骨大孔区肿瘤位置深,与血管、神经结构关系密切,临床表现缺乏特异性,主要以枕骨大孔区综合征或颈髓病症出现,鉴别诊断上主要与脱髓鞘性病变、环枕畸形、运动神经元病、粘连性蛛网膜炎等鉴别,由于这些疾病均为非肿瘤性病变,在MRI图像上无明显的占位效应,因此很容易鉴别。

MRI对枕骨大孔肿瘤术前评估,能了解到以下情况:①肿瘤的大小;②肿瘤大部分位于硬膜外还是硬膜下;③肿瘤与枕骨大孔的位置关系,主于枕骨大孔区腹侧、腹外侧还是背侧;④肿瘤有何形态学特点;⑤哪侧椎动脉为优势,椎动脉是否受裹或移位及移位方向;⑥肿瘤与颈静脉球、颈静脉孔及舌下神经管的关系;⑦静脉引流的形式及哪侧乙状窦和颈静脉球为优势侧[1]。本组资料术前评估可全切除的17例中,1例肿瘤在术中发现肿瘤与左侧椎动脉、延颈髓均粘连紧密,无法全切除后大部分切除,分析评估错误主要原因有:①对延颈髓水肿与软膜受侵犯程度的关系考虑不足,因延颈髓的水肿是延颈髓软膜受侵犯的重要指征;②MRI图像无法判断肿瘤与延颈髓之间蛛网膜层的情况,因蛛网膜层是否缺失是判断肿瘤与延颈髓或颅内血管粘连程度的重要征象[6];MRI对枕骨大孔肿瘤术前评估,是神经外科医生寻找风险与收益之间平衡点的重要依据,是关系到病人术后远期生活质量的高低,因此MRI对枕骨大孔区肿瘤的术前评估对指导手术治疗、降低手术风险、减少术后并发症的发生及提高病人术后远期生活质量均有重要的意义。

总之,MRI应作为对枕骨大孔区肿瘤诊断一种常规检查,MRI能清楚地确定肿瘤位置、涉及范围和它周围的毗邻关系,以提供给临床最全面的、最准确的诊断的术前评估信息。

参考文献

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[2]沈天真,陈星荣.神经影像学[M].上海科技术出版社,2004:743.

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[5]张俊延,王忠诚,吴 震,等.枕骨大孔区脑膜瘤显微外科手术治疗[J] 中华神经外科杂志,2000,16(3):159-161.

[6]周建中,石士奎,袁维军,等.枕骨大孔区脑膜瘤的MRI诊断[J].医学信息(内•外科版),2009,22(4):347-349.

(收稿日期:2010-04-14 修回日期:2010-06-02)