推进城乡医疗卫生一体化的探索
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摘要：围绕管理、人才、技术、服务等，在推行城乡医疗卫生一体化管理方面进行积极探索，取得了明显成效。对加强和夯实基层医疗卫生工作，发展城乡社区卫生服务， 统筹卫生资源一体化配置，为建立基本医疗制度、基本医疗保障制度和基本公共卫生服务一体化开展，实现公共卫生均等化服务等方面，提出下一步工作思路与建议。
关键词：医疗卫生 城乡一体化 经验体会 对策建议
实现城乡医疗卫生一体化，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，促进基本公共卫生服务均等化，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是我国深化医药卫生体制改革的总体目标。从2012年开始，笔者在江苏省仪征市卫生局工作期间，围绕管理、人才、技术、服务等资源共享，在城乡医疗卫生一体化管理方面进行了积极探索，取得了明显成效，现将相关情况总结如下。
1.仪征市城乡医疗卫生资料基本情况
2.1完善城乡卫生发展规划
2009年起，全面实施镇卫生院与村卫生室人员、业务、经费、药品、绩效一体化管理，使濒临崩塌的农村卫生三级网络的网底重新建立并逐步完善。按每3000-5000服务人口设置1个村卫生室标准，在乡镇设置3个卫生监督分所、2个医疗急救站点，使基本医疗和基本公共卫生服务向基层延伸。
2.2夯实农村卫生发展基础
一是加大基础设施建设力度。加强标准化村卫生室建设，市财政采取“以奖代补”的方式，每建成一个标准化卫生室（服务站）给予25万元补助。二是改进装备条件。2013年全系统共购置医疗卫生设备1684件（台、套），投资2045.96万元。三是整合乡村资源。按照每个乡镇办好一所卫生院的原则，提高基层医疗卫生机构人、财、物实际利用效率。四是完善基层运行新机制。加强绩效考核与管理，建立与服务数量、质量、费用控制、社会评价等挂钩的绩效评价与分配体系，调动基层医疗机构和医务人员工作积极性。
2.3构建上下联动工作机制
市卫生局联合发改委、编办、财政、人社、物价等部门制定《仪征市公立医院与基层医疗卫生机构之间上下联动、分工协作机制实施方案》。通过帮扶， 2013年，全市12家卫生院的住院人次同比增长59%，医疗净收入增长32.4%。
2.4拓宽对基层的帮扶渠道
充分发挥县级公立医院在农村三级医疗卫生网络中的龙头作用，采取“走下去”帮教、“请上来”培养、物质上援助等做法，积极建立下乡巡回医疗服务制度。
2.5提升公共卫生服务均等化水平
以实现城乡居民基本公共卫生服务均等化为目标，认真实施以建立居民健康档案、慢性病患者管理等为主的基本公共卫生项目。截至目前，11大类43项基本公共卫生项目已完成，城乡居民公共卫生服务均等化水平不断提高[1]。
3.卫生城乡一体化面临的困难和障碍
3.1卫生资源配置欠均衡
一是资源总量不足。由于长期投入不足，与周边县市相比，我市卫生事业发展总体落后。二是在地域上配置欠均衡。优质资源、医疗设备大多集中在城区，就医条件急需改善。三是在结构上不合理。多综合少专科，民办医疗资源少，康复类、护理类、医养结合类等医疗机构缺乏。
3.2卫生人才配置欠合理
一是卫生人才总量不足。人才引不进、留不住现象较为明显。按照基本实现现代化指标“每千人执业医生数2.3”的标准，2013年卫生系统床位增加161张，而卫生技术人员却减少64人。二是卫生人才结构不合理。高层次人才、紧缺人才不足，名医缺乏，硕士以上学历人员仅43人占1.9%，副高以上职称137人，占5.7% 。三是基层卫生人才不足已经成为制约农村卫生发展的瓶颈。目前，12家乡镇卫生院编制数应为752人，实际在编人数为662人;村医在职村医仅有238人、退休返聘72人，在职职工中相当一部分为临近退休人员。四是人才外流现象严重。由于政策环境和工作环境缺乏吸引力，特别是收入方面和发达地区同行业人员相比差距较大，也低于周边各县市，专业卫生技术人才“人往高处走”的状况难以遏制。近两年人民医院、中医院有52名医务人员辞职或考研，基层卫生机构近也有近50名技术骨干“跳槽”。
3.3居民就医流向需要引导
有调查统计显示，到医院就诊的病人， 80%-90%以上的属于常见病、多发病，在治疗方法和治疗效果上没有显著差别，完全可以分流到基层卫生服务机构。同时，患者在基层医疗机构的花费明显少于在大医院的花费，医保报销的比例也较高。据统计，2013年市外住院人次占全市住院人次的19.96%，而市外住院费用占全市住院费用的40.87%。
3.4政策支持力度需要进一步加大
实施城乡卫生一体化必须建立相应的卫生管理体制和机制，在一体化实施过程中各种政策障碍直接影响和制约一体化的深入和推进，解决卫生人才上下流动、柔性使用的问题等等。
4.下一步工作思路的探索
4.1县域卫生资源一体化配置
进一步完善区域卫生和医疗机构设置规划，合理配置卫生资源，积极鼓励和引导社会资本举办医疗机构，开展口腔、眼科、康复、护理等特需服务、专科服务，满足城乡居民不同层次的医疗服务需求。结合仪征城市建设规划和医疗卫生机构异地新建，同步规划在城市新区和医疗机构老区的医疗卫生服务布点，方便城乡居民就近就医和基本保健。整合全市资源，以市人医、市中医院为依托，组建全市检验中心、影像中心、集中消毒供应中心，提高卫生资源的利用效率[2]。
4.2县乡村三级医疗卫生机构改革一体化实施
一是做强龙头，继续推进公立医院改革。以实施名院、名科、名医为重点，推动城市医院对县医院的帮扶。二是夯实基层，强化分级诊疗。以“保基本，强基层，建机制”为总体要求，提高基层卫生服务的便捷度和信任度[3]。三是创新机制，探索运用医疗集团、医联体模式，试行医师多点执业，多渠道多举措吸引优秀人才到基层执业，改善卫生人才队伍现状，为统筹城乡医疗卫生一体化进程提供最根本的智力支撑[4]。
4.3城乡医疗保障一体化推进
整合新农合和城市居民医保，在筹资标准和支付标准上逐步实现统一，消除城乡居民的基本医疗保障差别，实现城乡医保的一体化。改革医保支付方法，住院病人实行按单病种与按床日付费结合的混合支付方式，门诊病人实行按人头付费的总额预付方法，同时明确不同层级医疗机构诊治病种及支付限额标准，引导病人在县域内就诊，在基层就诊，切实缓解城乡居民看病难看病贵问题。
4.4县乡村医疗卫生信息平台一体化建设
推进区域卫生信息平台规范建设，实现数据互联互通，信息互取共享。完善公共卫生服务、基本医疗服务、药品监管、绩效考核等信息系统建设，逐步推行城乡居民健康卡，实行就诊保健一卡通，使所有基本健康信息和就诊信息能够及时调取，提升诊疗质量。建立县乡联通影像诊断和临床检验信息系统，使农民不出乡就能享受到上级专家的诊治。
4.5基本公共卫生服务一体化开展
基本公共卫生服务人均筹资提高到不低于人均35元，继续落实好国家11类43项基本公共卫生服务项目，完善城乡居民健康档案建档工作。加强基本公共卫生服务督导，建立基本医疗制度、基本医疗保障制度，提高公共卫生服务均等化水平[5]。
参考文献：
[1]雷继敏，吴彬，杨汉东，等.推进镇村卫生服务一体化管理统筹城乡社区卫生工作.中国农村卫生事业管理.2009，9
[2]石应康.深化医疗卫生体制改革之我见.中国医院.2008，2
[3]王靖元.城乡一体化与城乡卫生四级网.中国农村卫生事业管理.2011，8
[4]张莹，邵静，许晓光等.辽宁省县级医院医务人员对三级医院对口支援的认知调查.中华医院管理杂志.2012，12
[5]钟小牛，促进城乡基本医疗卫生服务均等化的对策思考.中国电子商务.2011，10