院内医疗急救的进展
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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.031
作者单位：150086 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院 ICU-D区
住院患者可能会出现严重并发症如：心搏骤停和紧急入住ICU等。大多数患者在这些严重并发症发生之前，会出现可监测到的异常生命体征改变，这些改变先于严重并发症数小时，因此，医护人员有充分的时间和机会进行预防性治疗及处置，此处置需要反应迅速并具备专业的急救复苏技能。
基于以上观察到的事实，快速反应系统（rapid response system，RRS）迅速发展起来。RRS的任务是识别危险患者，派遣经过专业培训的急救人员携带专业设备迅速到达患者床边进行急救处理，这样的急救队称为RRT（rapid response teams），以前也称MET（medical emergency team）。RRS的描述1995年源于澳大利亚[1]，之后流行于欧美，2005年匹兹堡MET国际会议指出医院应设立此系统[2]。目前，国外很多医院已经实施了RRS，以促进对状态恶化患者的及时干预治疗。
1 RRT的组成
RRT的运行不仅需要专业知识和操作技能熟练的医务人员，而且需要配备必要的医疗设备。
人员：RRT以前仅由护士组成，或由多学科医生组成，但由于临床的需要，逐渐形成了以重症医学为中心，主要由ICU医生、护士或呼吸治疗师组成的团队。
物品：急救药品，便携式监护仪及除颤仪，口咽及鼻咽通气道，简易呼吸器，气管插管设备，静脉液体以及输液器等。
2 RRT的呼叫标准
高危患者的早期识别是实施RRT的最大挑战之一。何时呼叫RRT，多数机构使用“呼叫标准”。目前，理想的标准及每个标准的最佳值尚无一致的观点。RRT呼叫标准[3]是基于呼吸、循环、神经等指标的异常。见表1。
3 RRT的教育与培训
教育和培训是RRT的重要组成部分。教育主要是针对院内全体医务人员，旨在早期识别危险患者，是确保RRT实施的前提；培训主要针对RRT人员，旨在提高抢救过程的规范化，以确保抢救的质量和有效性。
（1）定期对院内全体医务人员举办专题，使其了解RRT的重要性，熟练掌握呼叫标准，遇到紧急情况时能通过电话及时呼叫RRT人员。Jones等[4]的研究显示，经过教育，外科和内科MET的呼叫率都有所提高。
（2）RRT人员必须能通过体格检查和使用合适的监测设备辨别威胁生命的因素，同时有能力迅速实施干预措施；最后，能进行快速分类评估以确定患者是否需要立即转送至ICU进行诊治。
4 RRT的运行
RRT的运行是指在被呼叫以后，团队人员携带相关的医疗设备紧急介入以终止威胁患者生命安全因素的医疗救助过程。吴勇[5]指出，院内急救应分工合理，组织协调，物资充足，病情观察仔细、迅速，处置妥善。
4.1 呼叫
RRT人员实施24 h工作制，随时处于值班待命状态，对任何呼叫数分钟内作出反应。2005年匹兹堡MET国际会议指出RRS的反应时间在15 min之内[2]。
Bagshaw等[6]认为护士是MET的主要呼叫者；当任何医务人员担忧患者状况时，均可呼叫MET。此外，只要符合一个或多个呼叫标准，包括患者家属在内的病房中任何人员都可以进行呼叫。
4.2 评估和治疗
RRT被呼叫的同时，病房主管医生也应到达床旁协助急救人员评价患者病情变化。RRT人员到达后，对患者重要生命体征进行评估；进行气道、氧和及通气功能的初始治疗或通气、容量、升压药物应用及其他干预；简洁回顾呼叫的原因，收入院的原因，患者状态的改变，重要生命体征的变化，24 h的出入量，应用的药物及实验室检查；并且完善相关化验检查。
4.3 后续管理
经过紧急处理后，应根据情况将患者紧急送入手术室、转入ICU治疗或病情稳定后在原科室继续治疗。
5 RRT作用的评估
早期研究发现，MET能减少非计划性ICU的入住率，降低心搏骤停的发生率和患者的病死率[7-8]。金世红等[9]的研究表明，在大型综合医院内设置急救体系可以缩短抢救时间，提高抢救成功率。然而，Hillman等[10]的研究显示MET并未影响心搏骤停和意外死亡的发生率。但此研究潜在的限制较多，其中包括MET并未改变临床医生的工作方式、缺乏标准化的治疗；介入研究时间较短等。近来，Konrad等[11]也评估了实施MET后院内心搏骤停和病死率的情况，此研究发现实施MET后，每1000位入院患者心搏骤停的比例从1.13下降到0.83，总的院内病死率减少了10%，内科患者和非手术外科的患者病死率分别减少了12%和28%。
Funk等[3]指出脓毒症的检测费时较长，可能导致识别和治疗延迟。而床旁简易参数的判断可以避免这种延迟，并且在等待检测结果的同时，能辨别危险患者同时开始早期治疗，这些床旁参数即是RRT呼叫标准中所提及的10项重要生命体征。Konrad等[12]的研究显示RRT收入的患者中1/5诊断为严重脓毒症，并且一半以上从病房入住ICU的患者通过RRT呼叫，可见，RRT可帮助辨别需要重症监护的脓毒症患者。
很多研究评价了接受MET治疗患者的特征和结果，发现术后呼叫MET的肝移植患者与未呼叫MET的对照组相比病死率较高，可能原因除患者病情较重外，也有MET利用不足或者呼叫延迟情况[13]。Calzavacca等[14]的研究显示MET救治的患者中22.5%是多次呼叫MET，且多为外科患者，因胃肠道疾病入院，常见呼叫原因为心律失常，此类患者住院时间延长，病死率较高。由此可见，术后呼叫和多次呼叫MET的患者具有高危因素，应该认真识别，并且加强治疗管理。
重症患者的早期识别延迟可能会影响RRT的效果。Edelson等[15]认为，RRS的运行是由三部分组成：危险患者的精确识别， 适时呼叫RRT， RRT的有效介入。而在这个链条中的第一步比较薄弱，并且可能负面影响尚未成熟的RRS系统。Calzavacca 等[16]发现，成熟的RRS减少了MET的延迟呼叫与非计划性ICU的入住，在RRS实施早期评估其效果实际上可能低估了其真实的长期效应；MET的延迟激活与非计划性ICU入住和院内病死率相关，若能早期评估患者的状态，可能会避免MET的呼叫延迟。Oglesby等[17]发现病情评估至入ICU时间 （score to door time，SDTD）几乎不依赖于疾病的严重程度，可以协助评估危重患者的入住延迟问题，且发现入住延迟是由于组织管理问题，并非患者疾病的严重性。因此，应加强危重症患者的识别，避免呼叫延迟，同时加强组织管理，尽可能地提高RRT的救治效果。
医疗差错可能导致患者生命受到威胁，甚至是死亡。Braithwaite等[18]发现，MET回顾可以用来检测医疗差错，辨别和修改医疗程序，避免此类差错的发生。Butner等[19]的研究表明RRT和MET确实减少了ICU意外心搏骤停的发生率和总的院内病死率。然而因花费较高，很多医院目前并未设立RRT；目前关于医疗的法律诉讼越来越多，倘若RRT能阻止1例意外心搏骤停和死亡，就可以避免医院遭受法律纠纷，也就体现了RRT的价值。由此可见，RRT的实施是确保患者安全诊治的良好措施，在一定程度上不但避免了医疗纠纷的发生，而且最终为医院节省了开支。
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（收稿日期：2013-12-28）
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