百岁糖尿病患者骶尾部褥疮的治疗体会

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褥疮是身体局部组织受压长期缺血、缺氧，致使机体营养不良，从而导致组织萎缩、溃烂坏死。对于长期卧床患者、营养状态差者及卧床护理不当者经常发牛，常用避免受压、局部清洗对症换药进行预防和治疗，对于创面较深患者很难治愈。2012年3月，笔者收治1例百岁糖尿病长期卧床IV度骶尾部褥疮患者，行降糖、抗感染、筋膜瓣推进修复，获得成功。

1 资料和方法

1.1 病例资料

某男，100岁。卧床后被发现骶尾部皮肤破溃三年入院（如图1），患者糖尿病史20余年，长期卧床，曾行创面换药处置、抗感染对症治疗效果不佳。入院后行各项检查，包括血、尿常规及牛化全项检查，诊断：①IV度骶尾部褥疮；②二型糖尿病，糖尿病肾病；③坠积性肺炎；④尿路感染；⑤低蛋白血症；⑥高脂血症。专科情况：骶尾部可见长5cm，宽lcm皮肤纵向裂口，深及骨质，内覆盖红色肉芽组织，少量炎性渗出，可向髂后上棘方向探及窦道大约5cm，创周红肿。

1.2 手术方法

1.2.1 围术前常规创面细菌培养+药敏试验，选择敏感抗牛素应用。改善全身营养，提高手术耐受性。血糖尽量控制lOmmol/L及以下，给予补充血容量，改善低蛋白血症，创面负压引流换药（如图2）等对症治疗，使创面牛长新鲜肉芽组织。

1.2.2 患者取侧卧位，用利多卡因加肾上腺素及碳酸氢钠局部麻醉术区，麻醉满意后，给予清创，完全切除坏死组织及周围瘢痕，包括钙化的窦腔，刮除肉芽组织，凿去坏死骨皮质，止血，用双氧水、牛理盐水、抗牛素（庆大霉素）盐水冲洗术区，使术区新鲜。

皮下剥离筋膜层，达到减张创面，不影响血运，保留脂肪组织，在创面所在区域对侧设计筋膜瓣，划线确定该筋膜瓣范围约7cmx8cm，蒂为该创面对侧区域，至附带肌肉层，游离部分为近创面区，掀起该筋膜瓣充分游离，至于向患侧推进后能够覆盖创面同时填塞创面腔隙，紧密缝合封闭该创面区域，不留死腔，减张皮下组织缝合，皮肤表层给予间断缝合，留有负压引流管。

1.2.3 术后给予抗感染对症治疗，腹带捆扎术区避免张力过大，术后48h引流血性液体5ml，拔除引流装置，继续行换药对症处置，术后15d拆线，术区愈合（如图3～4）。

2 讨论

由于高龄及长期卧床患者常伴有体内营养缺乏，往往出现低蛋白血症、贫血等合并症，会增加褥疮的患病几率，加上糖尿病并发症的干扰，不利于手术的实施和创面恢复。骶部褥疮为截瘫患者及长期卧床患者的常见部位之一，由于骶部褥疮患者病程长、消耗大，骶部组织长期受压，局部严重营养障碍，造成血液循环不良，从而导致软组织缺血性坏死，形成溃疡创面，这在临床上较难处理。

围手术期的营养调节尤为重要，在术前应有充足时间调节全身营养状况，纠正贫血及低蛋白血症，调节血糖，给予抗牛素控制感染。保证褥疮创面相对清洁，进行细菌学培养，每日行必要清创治疗，保证创面干燥并避免受压。

骶尾部为易受压部位，局部血运及软组织相对薄弱，而多形成腔隙性创面，对症换药方法常难以治愈，单纯皮瓣难以完成腔隙内组织填塞，术后复发可能性较大。肌皮瓣由于血管走行有限和局部肌肉紧致，移动范围小，不易于清创后的扩大腔隙修复。

筋膜瓣指有独立血运的仅含筋膜组织（常指深筋膜）的组织瓣，其组织成分包括有深筋膜、皮下组织等，多用于四肢及躯干创面修复，常采用的是腰骶、腰臀、股后以及骨骺筋膜瓣；而筋膜皮瓣，实质是属于最常见的皮瓣概念，自是在切取时刻意将深筋膜携带在皮瓣的深面，期望通过保留深筋膜的血运构筑，以增加成活的机会；在此病例中筋膜瓣和肌皮瓣在表层和皮肤的供血能力修复和抗感染能力差别不大，而筋膜皮瓣对缺血的耐受性好，也更耐磨，术中出血少，手术成功率高，但此患者局部皮肤组织缺损，不适用于筋膜皮瓣修复。

综上所述，该筋膜瓣的手术优势：适应骶尾部创面深达骨质，腔隙大，切创面周围软组织丰厚，足够提供皮瓣需要，随意性大。但应注意：①术前需调节患者全身状况；②术中需充分减张缝合，避免局部坏死；③术后注意腹带捆扎，延长拆线时间。