旋转推进法单侧唇裂修复术中鼻底切口设计与缝合的改进
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【摘要】目的：介绍一种改进瓣尖设计与缝合位点的术式。方法：患侧推进瓣瓣尖设计成弧形，缝合时弧形顶点第7点与健侧鼻小柱下第5点缝合，第6点与6’点缝合。结果：整个上唇唇弓自然，唇高双侧对称，鼻小柱下方瘢痕明显减少，患者家属满意度高。结论：微调整Millard切口设计及缝合方式，可获得良好的唇裂修复效果，提高单侧唇裂患者家属的满意度。
【中图分类号】R782 【文献标志码】A 【文章编号】1008-6455（2015）05-0032-03
在单侧唇裂修复术中，特别是中完全性唇裂中，组织量明显不足，Millard法为基础的旋转推进法目前应用十分广泛，具有切除组织少，鼻底封闭好、患唇中下部瘢痕与人中嵴相似、鼻小柱歪斜畸形矫正好的优点，得到广泛的推崇；又因为存在患侧唇高不足的问题，后来的学者设计出了很多的改进方法，取得了较好的修复效果。本研究设计了改良Millard法与设计C瓣弧形瓣尖相结合的唇裂修复术式，经初步的临床应用，对延长患侧的唇高，取得了较好的临床效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组25例（男11例，女14例），年龄3～18个月，平均5.2个月。所有病例在全麻下手术，由同一名手术医帅实施手术。随访12例，最长2年。
1.2 手术方法
根据改良MillardⅡ式法设计切口线，注意保留健侧鼻底回切切U顶点达到鼻小柱基地部。用11号尖刀片沿设计线切开皮肤及皮下组织，正中健侧位置商达骨面，以完整分离口轮匝肌的异常附着，注意回切位置在下降后形成完整弧形，避免出现成角。于患侧按图1设计，各瓣瓣尖设计成突弧形，切开皮肤时注意不要形成锐角（如图2）。再于梨状孔边缘将患侧口轮匝肌的异常附着分离，完全脱套后，7点与5点缝合，口腔侧黏膜对位缝合，注意切除多余组织，完全性唇裂注意封闭鼻底部的组织面。冉将双侧的浅层口轮匝肌重叠缝合，有利于人中嵴的形成。将健侧下降后，将6点与6’点对位缝合；3点与4点对位缝合（如图3）；用埋没导引缝合技术向上悬吊固定鼻翼软骨；唇红部黏膜同样以叉形瓣技术缝合。
1.3 效果评价
术后7d由医师对患儿的唇弓、唇高、瘢痕大小、整体效果以及家属满意度调查等进行评价。其中满意度调查由家属填写，总分10分。
2 结果
25例切口均为一期愈合，修复术后均取得了满意的唇弓外形和患侧唇高，瘢痕不明显，其整复效果的评价结果见表1。各项内容整复效果理想率76～84，家属满意度8分以上。
3 讨论
以Millard方法为基础的单侧唇裂修复方法，对不完全性唇裂修复的整体效果较好，但是对完全性唇裂，特别是严重的唇裂，可能存在患侧唇高不足。国内外学者对此做了许多的改进。MillardII式强调在健侧鼻底做一道回切口，其长度不超过健侧人中嵴，能延长旋转瓣的高度，较好的解决患侧唇高不足的问题。灵活掌握“5～x”的返切和“C”瓣的旋转推进方向来延长唇高。这个末端回切后，可以用侧唇的三角瓣填充，可获得更低的唇弓。石冰等研究发现Millard法将能使裂隙两侧唇峰点旋转下降的轴心点距唇峰点较远，从而认为Millard设计更符合对唇裂修复的牛理性原则。王国民等通过个体化设计单侧唇裂，避免患侧鼻底下的切口，有效避免了鼻底瘢痕，取得了满意的手术效果。Hakim等用人体测量方法精细设计，取得了满意的唇高、红唇高度、鼻底宽度、鼻前庭周长及术后瘢痕。李光辉等利用可见光三维扫描仪分析评价Millard法修复单侧唇裂的效果，发现该法可获得良好的整体效果，但是患侧唇高均有不同程度地下降不足，这个与大多数学者的意见一致。唇腭裂的修复效果与唇腭裂的严重程度、临床分型、术前术后处理措施等有关，手术原则必须强调，但也要考虑个体特点。周婷等认为，缝合技术与皮肤切口设计同样重要。本研究同样发现，Millard法适合修复大多数的单侧唇裂，而且在其C瓣瓣尖上做了上文的改进后，发现鼻底回切部位的瘢痕明显减少，在此之前的Mohler对Millard法的改进能与我们的改进类似，但是同样也是其C瓣顶端为角形（如图4），同样也可能存在瓣尖瘢痕明显。也有学者改良Millard术式，通过利用瘢痕瓣增加了修复创面可用组织量和修复手段整复继发畸形。在我们做了轻微的改进后，可明显减少瘢痕。
综上所述，通过对Millard术式的精细化，个体化设计与调整，对单侧唇裂的修复科获得良好的效果，提高患者家属的满意度。