尺骨撞击综合征的临床
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《中国临床医学影像杂志》2014年第五期
1结果
1.1尺骨变异27例尺骨撞击综合征中，尺骨阳性变异25例，变异范围2.0~4.9mm，平均2.9mm，占全部病例的92.6%。尺骨中性变异者2例，占全部病例的7.4%。无阴性变异者。
1.2月骨、三角骨及尺骨茎突骨质改变单纯月骨尺侧端小囊状低密度影14例，单纯三角骨外侧或腰部小囊状低密度影5例，部分囊性病灶周围伴有硬化，二者均有改变者4例。月骨小囊状低密度影合并尺骨小囊状低密度影3例，三角骨低密度影合并尺骨头小囊状改变2例，单纯尺骨头小囊状改变合并关节面软骨下硬化2例。
1.3其他X线征象8例桡骨远端陈旧性骨折，合并尺桡关节脱位4例。2例有桡骨中上段陈旧性骨折伴尺桡下关节脱位。2例桡骨远端关节面异常向背侧倾斜。腕关节普遍骨质疏松4例，1例尺骨远端骨折，合并尺骨茎突游离3例。
2讨论
尺骨撞击综合征定义为由于尺骨头、尺骨茎突与腕三角纤维软骨复合体（TFCC）发生撞击以及腕尺侧过重负载引起的一组症候群。Cerezal等[1]将尺骨撞击综合征归纳为尺侧腕部撞击综合征里面，其他还包括尺骨创伤综合征、继发于尺骨茎突不连的尺侧腕部撞击综合征、尺骨茎突撞击综合征及钩月撞击综合征。正常情况下远端尺桡关节处的尺桡骨基本上处于同一平面，如果尺骨相对于桡骨长出2mm以上，则通常认为是异常增长。尺骨变异又称为尺桡骨指数，是指尺骨与桡骨远端关节面的相对长度关系。二者相等为尺骨中性变异，尺骨长于桡骨为尺骨阳性变异，尺骨短于桡骨为尺骨阴性变异。尺骨撞击综合征仅有少数发生于尺骨中性变异和尺骨阴性变异者。由于尺骨阳性变异使原来尺桡骨按正常比例分担的腕部力量过分集中到尺骨上，使腕部运动不平衡，并且发生撞击和运动范围受限，腕尺侧的软组织血供和滑液营养障碍，韧带和三角纤维软骨盘易于磨损，进而使腕骨和尺侧的软组织发生退变。由此可见，先天性尺骨阳性变异，尺桡骨远端骨折、骨不连或由于创伤、肿瘤、感染导致桡骨头或桡骨切除造成桡骨相对缩短，进而长期反复的前臂旋转和握力的作用均可使尺腕关节发生退行性变，导致该征发生[6]。本组13例外伤病因中，有1例为尺骨骨折而导致尺骨撞击综合征。尺骨撞击综合征主要临床表现为腕部活动受限，腕部旋转或尺侧偏时疼痛，压痛，前臂旋前、旋后运动时症状可加重。临床上并非少见，但在实际工作中检出率依然不高，究其原因主要是基层医院部分医生缺乏对相关知识的认识；在对桡骨远端骨折的随访复查中，一般仅限于骨折错位和成角的纠正、骨折断端的愈合情况，忽视了桡骨长度的恢复对腕关节功能的影响；对久治不愈的腕部疼痛，归结于腕部软组织损伤，没有全面地对疼痛的原因进行详细的分析[4]。
尺骨撞击综合征首选X线检查。标准的X线片可以很好的显示尺骨阳性变异程度，尺骨、月骨和三角骨关节面下的骨质硬化、囊变，尺桡关节的协调性等。尺骨撞击综合征中受累的骨质改变主要为关节面下骨质硬化和囊变。可以为单一骨受累，也可以为某两块骨或三骨同时受累，累及部位多在月骨和三角骨近侧关节面下和尺骨头关节面下。由于尺骨头与月骨解剖位置邻近易发生撞击而形成桥连状态而产生持久性压迫，因此，尺骨阳性变异的病例中月骨发病率明显大于三角骨。本组病例中月骨发病率约66.7%，与文献相符合，单纯三角骨囊变4例（占14.5%），崔二峰等[6]认为单纯三角骨囊变发生原理可能是尺骨头与月骨偏离桥连状态，而形成尺骨头与三角骨桥连状态有关。在受累骨中可以囊变为主伴周围环状硬化，或硬化区内有小的囊变，通常囊变与硬化同时存在。发生于月骨的小囊变多位于尺侧近端，发生于三角骨者多位于近端外侧或腰部。当受累骨仅有骨质硬化而关节是光整的，表明关节面下骨质尚未破坏，应属于病变的较早期阶段，而当出现囊性病变时受累骨的关节面多会毛糙不光整，表明关节面下已经出现骨质破坏，应属于病变的相对较晚期改变。骨质硬化代表了应力增加所致的反应性骨质增生，而囊变则代表骨质缺血坏死[8]。CT检查可显示骨质的细微变化，但与常规X线一样，仍不能显示尺骨撞击综合征患者腕骨缺血坏死早期改变，对临床高度怀疑尺骨撞击综合征患者，应尽早行MRI检查，MRI对骨髓变化敏感，在骨损伤早期就能反映出骨髓水肿性改变，可做到早期诊断[7]。
尺骨撞击综合征的鉴别诊断[5-6]主要有尺骨冲击综合征、尺骨茎突撞击综合征、腕钩月撞击综合征、月骨缺血性坏死等。尺骨冲击综合征是由短缩的尺骨撞击桡骨乙状切迹近端而致下尺桡假关节形成造成的尺侧腕部疼痛，于旋前、旋后运动时加重，该病多由尺骨短缩所致。尺骨茎突撞击综合征由尺骨茎突或分离的尺骨茎突碎片撞击三角骨而致的尺侧腕部疼痛，典型病史多为局限于尺骨茎突尖部的疼痛，于腕背伸、旋后、尺偏时加重。常见于尺骨茎突长于6mm或尺骨茎突指数大于0.12的患者。该病于平片上可见患侧尺骨茎突与三角骨距离较对侧变窄，尺骨茎突硬化、增生、变扁，尺骨茎突及三角骨“对吻”囊变、游离体形成等。腕钩月撞击综合征见于Ⅱ型月骨，有此型月骨的患者当钩骨和月骨反复撞击和摩擦后可导致近极软骨软化，引起相应的临床症状。单纯月骨缺血坏死是因为腕骨滋养血管的损伤、供血减少或消失，导致月骨掌侧或全部出现缺血坏死，影像表现为全月骨的硬化、塌陷及碎裂。
尺骨撞击综合征可有保守治疗和手术治疗。保守治疗包括患侧腕部休息、制动，改变腕部活动方法，服用非甾体药物等。手术治疗一般有尺骨短缩截骨术及尺骨远端晶片切除术等。总之，常规X线检查可对大部分尺骨撞击综合征作出明确诊断，对仅有腕部尺侧间歇性疼痛、活动受限或有特殊手部作业史，X线片发现尺骨阴性变异的患者,可进行MR检查确诊。
作者：张雪峰单位：抚顺市清原县中医院放射科