无创通气治疗急性呼吸衰竭的临床疗效观察

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作者：方智野，王健， 张敏， 沈观乐

【摘要】 目的：探讨手术后和急性心源性肺水肿所致急性呼吸衰竭患者应用双水平气道正压（BiPAP）无创呼吸机辅助通气后的临床疗效。方法：对36例上述患者在常规治疗无效时加用BiPAP辅助通气，检测应用前后的血压、心率、呼吸与动脉血气等参数，观察其疗效。结果：3例因无创通气效果不佳，而改用气管插管。33例经加用BiPAP辅助通气治疗后血压、心率与SaO2等均有明显改善。应用12～36h后。述参数逐步改善直至恢复正常，持续应用时间为4～26d。病情缓解且稳定持续48h以上者可考虑逐步撤除呼吸机。结论：手术后和急性心源性肺水肿所致急性呼吸衰竭患者加用BiPAP呼吸机治疗可有效改善患者的呼吸状态，促进呼吸、循环系统功能的恢复。

【关键词】 急性呼吸衰竭； 无创通气

The Clinical Outcome of Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure

Abstract：Objective：To investigate the clinical outcome of acute respiratory failure after using noninvasive ventilation． Method：Thirty-six patients refractory to conventional medical therapy were applied with noninvasive mechanical ventilation by BiPAP respirator． Hemodynamic status，respiration and artery blood gas were measured before and post using respirator．Result：Three patients were changed to intubation because of no improvement by noninvasive ventilation. 33 cases were improved in symptom，blood pressure，heart rate and SaO2 significantly after using BiPAP ventilation．Most of them were improved 12～36h later after using BiPAP．BiPAP ventilation were removed gradually when clinical status and above parameters were improved markedly or became norma1．Conclusion：Acute respiratory failure treated with noninvasive BiPAP ventilation may improve clinical symptoms.

Key words: Acute respiratory failure; Noninvasive ventilation

急性呼吸衰竭是临床常见的急症，人工机械通气是抢救治疗的重要方法，但传统的机械通气治疗患者及家属难以接受，延误抢救、治疗时机，使成功率明显下降。近年来，随着无创机械通气越来越多地应用于临床，为治疗急性呼吸衰竭提供了一种新方法，无创通气已成为呼吸内科和危重监护医学的主要研究课题。近两年来我科应用双水平气道正压(Bilevel positive airway pressure，BiPAP)无创通气(经鼻罩或经面罩)治疗急性呼吸衰竭，取得较好疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 检测对象:

全部36例经治患者均为自2005年10月至2006年12月期间连续收住入本院ICU的患者。其中30例为外科手术后，6例为急性心源性肺水肿所致急性呼吸衰竭，男22例，女14例，年龄36～83岁，平均62.7岁。30例外科手术患者,其中急性胆道感染3例，硬膜外血肿1例，胸外科手术24例，急性肠道穿孔1例，急性胰腺炎1例，无慢性肺部疾病史。均于术后发生呼吸衰竭，经面罩高流量吸氧PaO2仍<60mmHg，所有患者均有自主呼吸。

1.2 所有患者用BiPAP无创辅助通气治疗。

无创通气治疗的方法为：按患者个体情况，使用呼吸面罩。呼吸模式为S-T，吸气末正压为10～16cm水柱，呼气末负压为4～6cm水柱，在自主呼吸情况下同步性增加氧吸入与二氧化碳排出量，面罩内给氧量为2～5L/min。用BiPAP前后检测呼吸、血压、心率、动脉血气分析(pH，PCO2，PO2，SaO2，BE等)，并作比较与统计处理。对治疗后病情改善且连续稳定48h以上者考虑间歇脱机并逐步停用呼吸机。通气过程中发生胃胀气，面部压迫性损伤或效果不佳时改用气管插管。

2 结 果

2.1 36例患者均存活。

36例接受治疗患者中，有3例因感染重，呼吸道分泌物过多，无创通气不佳，而改用气管插管。与通气前相比，33例经无创通气治疗成功的患者，通气后呼吸频率减慢，PaO2、SaO2明显增加，pH值改变统计学上差异无显著性。经无创通气治疗成功的患者，通气后气急明显缓解，均能平卧位或半卧位，肺部湿性罗音、哮鸣音明显减少。无创通气治疗后各参数改变情况见表1。使用呼吸机辅助通气的时间为4～26d。平均14.5±12.7d。

2.2 不良反应：

33例患者除5例胃肠胀气，2例面部皮肤红肿外，无1例发生严重并发症。表1 33例无创通气者加用BiPAP治疗后各参数改变情况（略）注：应用BiPAP前后比 *P<0.005 #P<0.02

3 讨 论

无创BiPAP呼吸机操作简便，疗效良好，价格不贵，又为面罩式，患者易接受。本文结果初步表明用呼吸机后血气等主要指标均有不同程度改善，提示动态观察血气等指标对预后判断有助。 胸部和上腹部手术后的主要呼吸生理改变为功能残气量、用力肺活量及氧分压降低。术后应用面罩无创通气可明显增加功能残气量，改善气体交换［1］，术后早期应用，多数患者能取得良好效果，避免气管插管。

国外已有较多资料显示无创通气用于急性肺水肿可迅速改善生命体征和血气指标，还可降低气管插管机械通气的概率，减少相关的医疗费用［2］。无创正压通气可使肺泡重新开放导致分流下降，改善通气血流比值和肺顺应性，改善气体交换。气道内正压和胸腔内正压的增加使静脉回心血量减少，心脏前负荷降低，缓解肺瘀血，同时胸腔内负压下降可使心脏后负荷下降。还可减少呼吸肌做功，从而降低心氧耗量及交感神经压力，减轻缩血管效应［3］。急性左心衰患者多自主呼吸能力强，需要通气的时间短，在保守治疗效果不佳的情况下应首选无创机械通气。应用BiPAP呼吸机辅助治疗心源性肺水肿的作用机理可能为：心源性肺水肿患者常伴呼吸功能不全甚至呼吸衰竭，低氧血症使心肌氧供减少，心肌及其他组织缺氧导致代谢性酸中毒，进一步损害心功能并使心肌对正性肌力药的效应减低。呼吸机辅助通气不但改善气体交换，提高动脉血氧含量及通气量，还可通过升高胸腔内压力，减少静脉回流血量，降低心室前负荷，改善冠脉循环与心肌缺血症状，提高心脏做功效率。可能的机制：①BiPAP正压通气作用减少回心血流量，从而减轻心脏前负荷；②正压通气作用减少心室跨壁压；③BiPAP正压通气使氧合改善，心肌供氧增加；④ 正压通气有助于减轻肺泡水肿。BiPAP治疗呼吸衰竭的主要机制是BiPAP可以减少呼吸功，减少患者的心肌氧耗，使萎陷的肺重新开放，改善通气／血流比值，保证患者有比较充分的氧供 ，另外，BiPAP在吸气相可以增加胸内压，发挥类似血管扩张剂的效果，减轻右心室、左心室的前负荷和左心室的后负荷，增加心输出量，改善心功能［4］。

无创通气改善急性呼衰患者症状的另一机制是应用呼吸末正压通气(PEEP)克服内源性PEEP从而改善气体交换。肺水肿和重度肺炎患者加用PEEP可使肺水重新分布，减少肺泡液体改善肺顺应性，纠正通气／血流比值失调进而改善氧合。

我们认为BiPAP无创机械通气，主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗，在有禁忌证的患者之中不宜使用，其绝对禁忌证有：①心跳呼吸停止；②自主呼吸微弱、昏迷；③误吸可能性高；④合并MODS；⑤面部创伤、畸形、术后。相对禁忌证有：①气道分泌物多且排痰障碍；②极度紧张；③严重低氧血症、严重酸中毒；④上气道机械性阻塞。

与插管通气不同，BiPAP无创机械通气，需要患者的合作和患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)患者能够迅速拆除连接，提高安全性。

【参考文献】

［1］Sinuff T, Cook Dj, Randall J, et al. Evaluation of a practice guideline for noninvasive positive-pressure ventilation for acute respiratory failure ［J］. Chest, 2003,123(6):2062-2073.

［2］Murray S． Bi-level positive airway pressure (BiPAP)and acute cardiogenic pulmonary edema(ACPO)in the emergency department ［J］． Aust Crit Care，2002，15(2)：51-63．

［3］Diaz O， Iglesia R， Ferrer M，et al．Effect of noninvasive ventilation on gas exchange and haemodynamics during acute hypercapnic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease ［J］．Am Respir Crit Care Med，l997，l56(6)：l840-l845.

［4］Sacchetti A，Ramosa E，Moakes ME，et al．Effect of ED management on ICU use in acute pulmonary edema ［J］．Am Emerg Med，l999，l7(6)：571-574.