论医疗安全

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【摘要】 本文所论述的医疗安全，即指医疗机构、医务人员和患者三方之间形成合法、有序、良性、健康的运作体

系，以保障医疗行为价值实现的最终目的。在本文中，医疗安全是一个由医疗机构、医务人员和患者三方组成的体系，医

疗行为通过综合管理达到安全平衡的运作机制。在法理上研究这三者间的互动关系是在私法的范围内讨论的。当然，

这种安全体系遭到破坏时并不排除卫生行政部门和相应司法救济等公法领域相应机制的介人。需要说明的是，本文的

目的是将医疗安全放在社会整体背景下，以医疗与秩序、安全、效率、发展诸基点间的互动，揭示医疗一社会关系的本质。

【关键词】 医疗安全；法理分析；法律价值

【中图分类号】d922．16；r05

【文献标识码1 a

【文章编号】 1007—9297(20__)02—0__—05

on medical safety·chen bin，law school w uhan university，430072

【abstract】this article thought the term of medical safety is a lawful，order，benign。healthy system，which was formed

by medical institution，doctors and patients in order to come the goal guarantee medical action value．to achieve this object，

safety and balance operation by comprehensive management must need．in theory of law ，research the interaction about med ical

safety is under private law．of course，relative mechanisms such as hygiene administration and judicial relieve in public law is

necessary when m edical safety system was destroyed．

【key words】 medical safety；juristic analysis；juristic value

一

、医疗安全破坏论— — 医疗纠纷

当医疗安全这种平衡遭到破坏时，一种非良性的现象就会

出现，这就是医疗纠纷。这种失衡现象并非无约束，因为它将被

司法或行政强制力所制约，从而进人到另一种公法调整的运行

轨道上去。

与一般的医疗纠纷的概念不同， l j本文认为，所谓医疗纠纷

不仅指医患双方相关人员对医疗技术行为所致后果存有不同看

法，引发争议，并诉诸法定程序解决的事件，同样也包括由医疗

服务价格、医疗服务态度等引发的争议。本文认为，医疗关系是

民法上的契约关系，具有合同的性质。 2 j在这种特殊合同的履行

过程中，许多法内、法外的因素同样影响着一种安全平衡机制的

形成。

从表现形式看，医疗纠纷可依其争议标的划分为：1)因医疗

服务价格引发的医疗纠纷，又包括医疗服务定价、费用结算和医

疗保险诸方面；2)因医疗服务态度引发的医疗纠纷；3)因医疗技

术行为(包括医疗差错、医疗事故)引发的医疗纠纷。具体分析

如下：

(一)医疗服务态度

医疗服务态度与医疗纠纷的发生，表面上没有直接的因果

关系，然而，从心理学的角度看，医疗服务态度是诱发争议的潜

在性因素。因为冷漠的态度会直接导致医患双方的互不信任，

从而诱发争议并影响着争议的解决。

(二)医疗服务价格

医疗服务不仅是安全第一，它的风险也要有所认识。应该

说，医疗风险集中在费用的负担能力和身体、精神损伤两方面。

医疗服务定价是否合理、完善，对医疗机构、医务人员、患者在服

务价格的认同等影响很大，并进而影响医疗安全。

对于患者而言，不规范的医疗服务价格严重损害了他们的

利益。对于医疗机构，患者对医疗费用的拖延已经严重影响了

其发展。此外，对于医疗纠纷的巨额索赔，医疗机构也忧心忡

忡。对于医务人员，由于医疗风险的客观存在，如何分担风险就

成为了安心之急。采用医疗保险合理分散医疗风险，减轻医疗

机构、医务人员、患者的负担，应该是切实可行的方法。

(三)医疗事故纠纷

由医疗技术行为引发的医疗纠纷包括医疗事故与医疗差错

事故两种。而医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动

中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规

范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

医疗事故是破坏医疗安全的头号杀手，同时也是影响社会

稳定的重要因素。199！9年，美国医学研究所(iom，the institute

of medicine)的一份报告《犯错的是人— — 建立一个更为安全的

保健系统》震惊了美国上下。报告指出：美国每年估计有98000

人死于可以预防的医疗差错。这个数字远远超过了美国每年死

于工伤、 交通事故和aids的人数。 由此可见，预防、控制、减少

医疗事故的发生以及合法、有序地解决因此引发的医疗纠纷，不

仅对医疗服务三方主体具有重要意义，同时，也具有深刻而广泛

的社会价值。

二、医疗安全的法理分析

从法理的角度分析医疗安全，是为了揭示医疗这一社会现

象的价值所在，从中理解医疗安全机制的应然性和实然性，即为

什么要医疗安全和如何保障医疗安全。首先要认识到，医疗安

全绝非医疗服务的唯一价值所在。如果是，那么只是一种主观

主义与绝对主义的偏颇之见。who认为：“健康是一在心理上、

生理上和精神上的完满状态。”也就是说，以维护患者身心健康

法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)

为目的的医疗服务同样负有促进社会健康的责任。换句话说，

医疗服务不仅仅是医疗机构、医务人员和患者三方的关系，它同

样涉及社会这个大系统，这也就是本文一直强调的，讨论医疗价

值应该放在社会背景下进行。

如前所述，医疗安全是基于自由、公正、有序、效率、发展的

相互支持。它与这些基点一起构成了医疗的价值体系，即“一个

人所持的或一个团体所赞同的一组相关价值0-[4]以下，我们具

体分析。

(一)利益

从本质属性上将，利益是社会主体的需要在一定条件下的

具体转化形式，它表现了社会对客体的一种主动关系，构成了人

们行为的内在动力。 5 j

社会关系中的利益关系总是表现为矛盾与统一，冲突与协

调的状态。这种状态在市场经济条件下表现得尤为突出。而最

主要的是社会利益与个人利益的关系。应该说，社会利益是第

一位的，它反映了公众对社会文明状态的一种愿望与需要。

具体到医疗领域，利益对于三方主体都有深远影响：(1)患

者愿意花最少的钱维护最大的健康利益。(2)医务人员要完成

医学职业价值观和医疗经营价值观的统一。 6 (3)医疗机构要协

调好社会责任与经济发展的关系。

私利对公利是有负面影响的。但是，“追求私利的个人行

为，在既定的合适法律和制度结构下，会无意中造成有利于社会

利益的结果。”l7 j关键是，如何确立合适的制度结构。

(二)秩序

秩序是社会基本价值之一，它的存在是人类一切活动的必

要前提，它总是意味着在社会中存在着某种程度的关系的稳定

性、进程的连续性、行为的规则性以及财产的安全性。而秩序一

旦被打破，偶然和不可预测的因素就会不断干扰医疗服务运行，

从而使医患之间信任减少，不安全感增加，从而诱发纠纷。

(三)自由

自由的概念因学科的不同而理解不一。在法学领域，自由

是指人的权利，即自由权。追求自由是人类固有的本性。人类

的历史就是不断实现自由的过程，“文化的每一个进步，都是迈

向自由的一步。”【 j

在医疗服务中，首先，现代医学模式已经从医生主导走向了

社会契约式。这就是患者自由权利进化的体现。体现在具体的

医疗契约中，就是合同自由原则。当然，世界上没有绝对的自

由，制度同样推动历史的发展。“从身份到契约只是历史进步的

第一台阶，从契约到制度才是第二台阶0-[9]

(四)效率

效率即从一个给定的投入量中获得最大的产出，也即以最

小的资源消耗取得同样多的效果，或以同样的资源消耗取得最

大的效果，也就是经济学上常说的“价值极大化”的方式配置和

使用资源。在社会中，效率意味着社会资源的配置和利用使越

来越多的人改善境况而同时又没有人因此而境况变坏。

对于医疗服务，效率意味着有限的医疗资源如何配置的问

题。who总干事特派代表陈洁教授在上海举行的第二届中美

21世纪医学论坛上的“未来卫生发展的六个目标”就包括：⋯ ⋯

2)改善卫生资源分布；⋯⋯5)提高效率，充分利用资源；6)提高

卫生服务提供及筹资方面的公平性。比如各地的医疗机构如何

设置，医疗机构内部科室人员的安排，特别是医务人员的工作效

率直接影响到纠纷的发生。对于政府，则要深化卫生体制改革，

在坚持伦理学原则的前提下，采取各种激励措施，促进政府适应

新角色。

(五)平等与公正

“平等”是指人们的地位、权利和福利等的相同。“公平”是

对利益分配合理性的认定。它们具有十分明显的一致性和联

系：公平经常以某种平等为基础，某种平等往往被认为是公平

的。

从人类的认识层面上看，平等仅仅是表面的相同，而公平在

是深层次的广泛的心理认可。在医疗服务中，平等可以通过契

约平等得以表现，而医疗服务的公平则需要全社会长期累积的

认可，这是一个全社会共同努力的目标。

此外，公平还包括医疗资源分配的公平性。who公布的

1997年各国医疗保障制度指标排名显示，我国总体健康水平排

在第61位，但在医疗筹资分配的公平性只排在188位，城乡卫生

资源分配差距已经十分惊人。

(六)发展

可持续发展的概念最早出现在国际环境法领域， 1 ul后进入

广泛的社会背景中。

wto宗旨之一是“可持续发展，合理地利用世界资源”，与

gatt强调的“充分利用”(fu11 use)不同，wto主张“合理利用”

(optional use)，要求考虑资源利用与持续发展的关系。 l“

医疗作为社会资源是一种，不合理的使用也可能导致医疗

资源的枯竭。而所谓医疗服务的发展，就是指从长远的社会发

展与群众健康认识医疗服务，不急功近利，不杀鸡取卵，充分体

现医疗的公益性、长远性、社会性。20__中医药现代化国际科技

大会宣布的“成都倡议”就明确了医药发展的可持续原则。

(七)关于安全

在分析了医疗的其他社会价值后，谈谈安全。安全是什么?

安全是人们对客观环境在主观心理上的认同与信赖。安全的基

石正是上述要件。

如何保障医疗安全，既是一个理论问题，又是一个实践问

题。从理论的角度考虑，当医患双方形成一种自由、平等、公正

的、具有高效率的、充分考虑当事方利益的、有序并不断发展的

医疗体制，我们就可以说，这种医疗服务是安全的，是值得信赖

的。

反之，如果医疗安全被许多因素加以破坏，那么，它必然祸

及其他价值的存在，从而造成医疗价值体系的总崩溃。因此，认

识医疗价值体系，需要全社会在更高层次上达成共识，即对医疗

价值终极目的的认可。

这种终极目的便是社会正义。

正义是多变的概念，它“有一长普洛透斯似的脸，变化无常，

随时可以呈现不同形态，并具有极不相同的面貌。” 1 一本文所指

的正义主要是一种公正的体制，并在人们思维中充当社会的道

德价值评判标准。例如，美国法学家庞德就认为：“在伦理上，我

们可以把它看成一种个人美德或是对人类的需要或要求的一种

合理、公平的满足。”[¨]在这一点上，医务人员的医德观念、医疗

服务的 社会公益性质都得到了充分的体现。

此外，对于整个社会而言，只有社会正义才揭示了医疗作为

制度文明的体现。美国哲学家罗尔斯就说：“一个社会体系的正

义，本质上依赖于如何分配基本的权利义务，依赖于在社会的不

同阶层中存在着的经济机会和社会条件。”_1 ]社会正义，即社会

基本结构的正义，一方面从根本上影响个人生活的目的与发展，

另一方面，控制社会道德的前进方向。医学伦理与医学经济价

值实际上正是社会正义的一种表象形式。

· 四、保障医疗安全的实践措施

前面已经提到，保障医疗安全可以分为公法和私法领域的

保护，即采取的自力救济和公力救济。当然，司法制度介入仅仅

是保障医疗安全的第二性规则，第一性的措施是如何预防医疗

事故的发生从而保障医疗安全。因此，可以说，预防措施和自力

救济都是主动性的，而公力救济是被动性的。

在具体分析之前，有一点需要说明，保障措施不仅限于法律

途径，但根本途径仍然是法律的保障。因为社会大背景是社会

主义市场经济，即法制经济，医疗安全同样在这个框架中。

(一)预防措施

1，全面理解“以病人为中心”

1)“以病人为中心”的原则应该强调医患沟通，尽快实现从

生物医学模式向生物社会生理医学模式的转变，对于广大医务

人员，必须在医学伦理上完成从家长权威模式向医学契约服务

模式的转变。其内涵就是坚持生命神圣的崇高医德基础上融人

生命质量和生命价值的新观念，树立三者和谐统一的伦理观。

此外，应该注重沟通技巧，尤其是医疗服务语言。

2)贯彻这一原则不等于取消医生在患者诊断、治疗、预后决

策中的主导作用。现代医学是一门严谨的科学，无论从基础理

论还是实践经验上讲，无论是对疾病的诊断、处理决策还是预后

判断，医生和普通病人在信息占有上永远不可能达到对称和均

衡，这就决定了在整个医学领域中，医生必须也应当起主导作

用。因此，医务人员在目前医患关系紧张的情况下也要敢于坚

持原则，同时保障自身的合法权益，特别是在医疗活动中对于一

些“灰色地带”，一方面要尊重医务人员对创新技术、风险治疗的

实施，另一方面也要求医务人员必须履行自己的法律义务。根

本上，这是一个医患双方如何相互理解、相互尊重和协调的问

题。从法律角度看，这也涉及到一个如何看待病人自的问

题。应该说，维护病人的自，是对病人人格的尊重，同时抑

制病人自也是为了维护病人健康权益。在医疗过程中，应

该提倡公平思想，提倡医疗消费主体和客体的假设换位，例如设

想“我是患者”或“我是医生”。由此，对病人自限制至少应

该符合以下条件：紧急情况、病人授权、本人或人无法行使

自、病人不合理要求、错误行使。

3)依据卫生经济学原理，“以病人为中心”就要一切从病人

的长远利益和根本利益出发，主要体现在医疗费用问题上。一

方面，医疗机构是经济实体，需要赢利。另一方面，医疗机构又

要考虑病人的承受能力和其承担的社会责任。这种矛盾造成医

疗服务价格的一定混乱。如何解决这一问题呢?

(1)医疗机构自主定价是市场经济发展的必然，但这同时又

带来了医疗价格混乱、侵犯患者权益的问题。最根本的方法是

实行有效监控制度。有效监控医疗服务价格对医疗市场竞争格

局的形成会起到积极的作用，会比一般的思想教育更有效地规

范医务人员的收费行为、医疗行为，对减轻社会医疗费用负担的

效果也将是十分明显的。【1

(2)医疗机构应该正确认识到社会责任，应该认识到医疗机

构是具有社会公益性的组织，必须负担一定的社会责任。当然，

法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)

对医疗机构的损失，政府也应该建立相应的补偿机制。

(3)继续推行、完善、改革医疗保险体制。医疗保险可以有

效减轻医患双方的经济压力，而实行医疗责任保险更可以保障

医患双方的利益。

2．医疗质量管理

随着医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗服务质量已

经涉及工作效率、费用控制、服务态度、对病人需要的及时反映、

对病人价值观的尊重、服务的可及性等方面，成为医务人员素

质、技术服务水平、设施环境条件、费用水平、管理水平的综合体

现。

医疗安全是医疗质量的前提和基本要求，而医疗质量是医

疗安全是根本保障，这两者不仅是业务概念，还是依法行医、依

法行政的卫生法制概念。因此，必须树立现代医疗质量观，从法

制建设、道德建设、机构建设等多方面人手，强化医疗质量管理。

一般而言，医疗质量管理有三大支柱：

1)法律手段

卫生法制建设为医疗质量管理提供了法律武器。目前我国

已经有20多部卫生法律，数百部卫生法规和规章，其中重要的

有：《医疗机构管理条例》(1994)、《执业医师法》(1998)、《医疗事

故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医院感染管理规

范(试行)》、《人类辅助生殖技术管理办法》(20__年8月1日起

实施)等。

2)卫生改革

改革对加强医疗质量的管理可以起到重要作用。改革的目

标之一就是“让群众享有优良的医疗服务”。医疗机构为此作了

大量努力，并采用了诸多创新技术。同时，各级卫生主管部门也

加强了对医院医疗质量的监管。而且，我国应该积极借鉴各国

在医疗质量管理方面的先进思想、方法和技术，如风险管理、持

续质量改进、全面质量管理、重视医生对医院品牌的作用等，进

一步强化医疗质量管理。

3)行政措施

应该说，加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量，是

医疗机构的首要任务。而强化对医院的质量监控是卫生行政部

门的重要职责。但是，在这方面我们还做得很不够。

在美国，强化医疗差错预防是一种国家行为。1999年12月

7日当时的总统克林顿指示国家协调工作效力质量机构(qulc，

quality interagency cordination task force)评估iom 的报告<犯

错的是人》，并负责制定有效的措施以预防对病人安全的威胁，

减少医疗差错。20__年2月，qulc向总统递交了名为《尽力为

了病人安全：联合行动以减少医疗差错和冲突》的报告。报告按

总统的要求提出了一套 计划，赋予计划部门主动执行的能力，以

帮助国家卫生保健系统预防医疗差错。【1 quic在报告中提到减

少医疗差错的第一条措施就是：国家重视，从领导阶层到研究

者，从研究工作到草案均应加强病人安全的基础知识。【1’j

又如，尽管《医疗事故处理条例》将医疗坚定机构走向中立

化，但仍难以避免“同行鉴定同行”的职责。【1副这方面美国做得很

好。美国建立了授权报告和志愿报告系统，国家授权委托和民

间志愿监督两个系统相结合，两个系统分别报告，基础不同，方

法不同，线索不同，报告的角度也不同。两者综合研究，可以得

出最接近事实的报告，也可以尽量避免因为同行、同事和其他种

种可能影响准确报告的因素。【1 9_

法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)

(二)关于自力救济与公力救济

如前所述，医疗纠纷的诱发因素很多，导致医疗纠纷的原因

也不少。总的来说可以分为医疗事故类和非医疗事故类。对于

非医疗事故类，一方面有相应职能部门进行管理，另一方面医患

双方也可以通过协商的方法加以解决，当然不排除医方有关人

员违法犯罪而被追究刑事责任的情况发生。本文主要讨论医疗

事故的处理。

首先，谈谈《医疗事故处理条例》。医疗方普遍认为，《条例》

加重了已方的责任，“医生不好做了”，实际情况又如何呢?现代

医学的一大特点是医患双方对医学知识占有的不平衡。而且，

医疗行为具有双重性，既可以治病又可以致害。我们难道不应

该保护患者的权益吗?医疗方不应该加重责任吗?那么，为什

么医疗方认为“医生不好当了”呢?根本原因是认为医疗的风险

加大了，医疗公正的天平过分倾向了患者。

让我们看看《条例》比之《办法》有哪些变化：寻求司法帮助

没有鉴定也能上法庭；选择鉴定机构医患双方地位平等；医学会

担任鉴定机构走向中立；回避违规鉴定人可以判处受贿；病历文

书能复印患者有权保留证据。从这些分析中可以发现，不是让

医疗方片面加重责任，而是追求一种医患方之间的权利义务的

均衡。现代医学是一种契约关系，如果双方权利义务不平衡，契

约又何谈公正?少数人的异议，只是一孔之见，看不见问题的实

质。事实上，医疗方若想维护自身合法权益，最根本、最有效的

办法就是依法行医。程序公正必然走向实体公正。正如约翰?

罗尔斯所说：“这种程序若被人们恰当地遵守，其结果也会是正

确的或公平的，无论它们可能会是一些怎么样的结果。”只有在

合法的基础上，下文所讨论的自力救济和公力救济才有存在的

可能与必要。

1．自力救济

先看看国外的经验。新加坡目前还没有一套专门的关于解

决医疗纠纷的成文的法案。但对自力救济工作做得很好。医院

专门设有纪律和投诉调查委员会，并有非医学人士参加。一旦

发生医疗纠纷，民事诉讼和调解是两大解决途径。民事诉讼中，

事故责任一般由医药理事会的专家判定，赔偿损失则由保险公

司执行。卫生行政部门一般不与病人或其家属交涉，只对执业

医生的过错进行处理。

由于民事诉讼费时费钱，新加坡于1997年成立了调解中

心，鼓励通过调解化解医疗纠纷。目前已经受理了800多起个

案，其中包括9起法院转来的医疗疏忽纠纷案，调解成功率很

高。不过，调解对事故的最后处理意见只是建议性的，不具有法

律效力。如果双方不同意，可诉诸法律。

在德国，每年的医疗事故总数也有10万起，其中25起甚至

会导致病人死亡。对于医疗事故引起的纠纷，当事人除通过法

院寻求解决外，采用最多的方式是庭外和解。双方首先进行协

商，如果不成功，则可以向“医疗事故调解处”求助。该组织是德

国设立的专门负责医疗事故庭外解决的机构，由各州的医生协

会单独或几个州的医生协会联合设立。这是一个独立机构，职

责是从调解民事纠纷的角度来处理医疗事故，以判断医生是否

有责任、责任大小以及赔偿数额。工作人员由法律界人士和医

生组成，专家小组必须在得到病人和医生双方同意后才能开展

工作。

而在我国，除了协商，当事人还可以用仲裁的方式解决医疗

事故纠纷。尽管《条例》没有规定，但这却是一种很有成效的处

理方法。有学者就曾经提出多渠道解决医疗纠纷，具体做法是：

发生医疗纠纷后可以采取三条出路以分流、化解矛盾，如当事人

协商不成，可向卫行政部门、仲裁委员会、法院分别提出申请或

诉讼，当事人可以自由选择。[ 。。这种看法很有见地。仲裁的特性

决定了这种方式最大的优点是分流处理渠道，解决问题的效率

得以提高，并最大限度地保障处理问题的公正性，也可以适用于

非医疗事故类的医疗纠纷。

2．公力救济

公力救济并不意味着医疗事故只能通过卫生行政部门处理

或经法院裁决。当事双方依然可以进行调解。《条例》第48条

规定：“已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双

方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。”当协商不成时，双

方当事人享有向卫生行政部门提出申请和向人民法院的选

择权。但是，当事人一旦向人民法院提讼，卫生行政部门不

予受理，已受理的，终止受理。当医患双方、鉴定专家、卫生行政

部门管理人员的行为触犯刑律将被追究刑事责任，这是一种最

严厉的措施。

对于医患双方，都不愿发生医疗事故，但是人不可能不犯

错，因此，正确处理好医疗事故同样可以维护医疗安全机制：

1．对于患者

首先，了解自己享有什么权利，可以通过何种途径保护自己

的合法权益。其次，不要与非法行医者发生医疗关系。再次，认

真履行好自己的义务。如患者提起医疗事故之诉，仍必须证明

自己在该医疗机构进行过医疗活动，并且是因为这家医疗机构

的医疗行为使自己受到损害。此外，扰乱正常的医疗秩序也可

能构成犯罪。

2．对于医务人员

首先，应该尊重患者的知情权、隐私权，但该说的说，不该说

的不说。其次，病历书写规范并妥善保存，否则，将增加自身举

证的难度。再次，主观的病历不予复印。

3．对于医疗机构

首先，制定预防方案以预防事故、减轻损害并加强质量监

控。其次，积极解决医疗事故，要对非医疗事故认真分析。再

次，从整体法制管理的角度出发规范医疗行为。

4．对于卫生行政部门和鉴定委员会

首先，应该严格执法，不得违法。其次，努力开辟新途径、新

方法有效解决医疗纠纷，如上网管理医疗事故争议。

总而言之，医疗安全是社会稳定的一个重要组成部分。维

护医疗安全是一种社会责任。但是，只有在法制的基础上，医疗

安全才不会是建在沙滩上的城堡。

法制，原是医疗安全的灵魂!

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