有机磷农药中毒患者的护理综述

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摘要：目的 总结有机磷农药中毒患者临床救治过程中的护理方法，提高治愈率。方法 对急性有机磷农药中毒患者采取迅速清除毒物，快速使用解毒药物，加强临床护理和心理护理，积极预防并发症发生。结果 90%以上病例治愈出院。结论 实施全面细心的护理是提高急性有机磷农药中毒抢救成功率的重要保证。

关键词：有机磷；中毒；护理

有机磷农药为人工合成的难逆性胆碱酯酶抑制剂药，可通过呼吸道、消化道及皮肤粘膜接触进入人体，其化学结构属有机磷脂类化合物，对人体有强烈的毒性，若处理不及时会引起死亡。有机磷农药中毒患者能否有效迅速清除毒物，及时足量、持续有效使用解毒药物是抢救成功的关键。临床抢救配合中，护理人员要积极做好毒物清除、特效解毒剂阿托品使用、胆碱酯酶复能剂的应用、心理护理、预防并发症等工作，以提高治愈率。

1 一般资料

1.1有机磷农药分类 常分为三大类：①剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷、保棉丰、氧化乐果；②高毒类：甲基对硫磷、二甲硫吸磷、敌敌畏、亚胺磷；③低毒类：敌百虫、乐果、氯硫磷、乙基稻丰散等。

1.2中毒途径 有机磷农药中毒途径有三个：①经口进入--误服或主动口服（见于轻生者）；②经皮肤及黏膜进入--多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；三是经呼吸道进入--空气中的有机磷随呼吸进入体内。口服毒物后多在10min～2h内发病。经皮肤吸收发生的中毒，一般在接触有机磷农药后数小时至6d内发病。

1.3危害 有机磷农药中毒患者病情发展迅速，病死率极高，死亡原因为呼吸循环衰竭、气管痉挛、肺水肿。

1.4治疗措施 主要有迅速清除毒物减少吸收、使用特效解毒剂阿托品和胆碱酯酶复能剂如解磷定、氯磷定等。

1.5临床资料 2009～2013年我院收治的急性有机磷农药中毒患者24例，其中男4例，女20例，年龄8～66岁，平均41岁。其中口服中毒21例占87.5%，经皮肤吸收中毒3例占12.5%。其中重度中毒2例，中度中毒18例，轻度中毒4例，2例重度患者死亡。

2 护理措施

2.1迅速清除毒物

2.1.1无论是口服还是皮肤吸收中毒，均应脱去患者的衣服，用肥皂水清洗全身（眼睛用生理盐水清洗）后更换干净的衣服。

2.1.2对口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。洗胃越早越好，不论服毒时间多长，都应给于洗胃。一般食物排空时间为4～6h，服毒后胃排空运动慢，国内外报道毒物可在胃中停留8h，有不少病例，服毒时间虽已超过6h，甚至24h，呕吐物或胃液中还有有机磷农药味，因此不要因超过生理排空时限而放弃洗胃。

常用洗胃液有清水、生理盐水、碳酸氢钠、高锰酸钾。因敌百虫遇到碳酸氢钠等碱性溶液时能分解成毒性更大的敌敌畏、甲拌磷遇到高锰酸钾氧化剂被氧化后毒性增加。所以，为确保安全，在毒物不确定的情况下，常用清水或生理盐水作为洗胃液。温度以不高于体温为宜，以免因温度过高，增加毒物的吸收；过冷对中毒者的胃肠道有刺激作用，尤其是冬天，患者可因水温过低导致寒战或心血管系统的反应，对于老年人可诱发心绞痛等症状。

神志清、治疗合作者可自饮清水后刺激咽峡呕吐达到洗胃目的。意识不清者或不能配合的患者，立即用洗胃机洗胃，洗胃时给予左侧卧位，头偏向一侧，插管前应清除口腔内异物，取出义齿， 胃管插入后先吸净胃内液体，用洗胃液反复彻底洗胃，直至洗胃液澄清无大蒜味为止。洗胃时护士要经常给患者更换，按揉挤压腹部，防止胃内皱袭处及死角的残留毒物有效冲洗，洗胃时动作宜轻柔，注水不可过多、过快，每次以洗胃用水量在300～500ml为宜，避免动作粗暴造成撕裂损伤、责门撕裂综合征。洗胃后需保留胃管，每隔1～2h再洗胃，保留胃管所需时间依病情轻重决定，一般在第1次洗胃后6～12h，对重症患者可保留胃管12～24h。

2.1.3因有机磷农药经消化道、呼吸道、皮肤黏膜吸收后，迅速分布于全身脏器，浓度最高的尤其以肝脏为主，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少，排泄的速度较快，均能在24h排出，排泄的途径大部分最终由肾脏排出，小部分由粪便排出。所以，为减少毒物的吸收，洗胃结束后应嘱清醒患者及时排大、小便，昏迷患者给留置导尿及清洁灌肠，必要时可给硫酸镁导泻。方法是洗胃后从胃管中注入 50% 硫酸镁注射液40～60ml。使用泻剂时要注意：泻剂只能用盐类，不能用油类，另外，对重度中毒者应禁用硫酸镁液导泻，因Mg2+有加速呼吸中枢抑制的危险；有关资料报道，国外近几年来，在活性炭阻止毒物系数方面做了大量研究，主张将活性炭作为阻止毒物吸收的首选方法。

2.2积极配合用药治疗 在清除毒物的同时应迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早、足量、反复持续应用解毒药物阿托品，以在短时间内达到阿托品化。在使用阿托品过程中要谨慎细致观察和记录瞳孔的大小，以判断是否到达阿托品化或发生阿托品中毒。阿托品化的指征：瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干，肺部湿音减少或消失；心率加快等。当患者达到阿托品化或者毒菌碱样症状明显好转时，要及时报告医生，将阿托品改为维持用药。如患者表现瞳孔针点大小，面色苍白，皮肤潮湿，出汗多，肺部湿罗音明显及心率减慢则为阿托品不足，应立即向医师汇报及时加大阿托品剂量。若患者出现瞳孔较前散大，神志不清、抽搐、烦燥不安，昏迷以及伴有尿失禁等临床表现，则提示有阿托品中毒，应遵医嘱停用阿托品。

对于中度或重度中毒者应尽早应用胆碱酯酶复能剂解磷定、氯磷定等，因胆碱酯酶和有机磷农药结合，72h即形成Ⅱ型磷酸化胆碱酯酶（老化酶），若超过72h，再使用收效甚微，故复能剂应用一般不超过3d，与阿托品合用时，阿托品应适当减量。用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒，须特别注意。又此类药物在碱性溶液中不稳定，可以水解生成剧毒的氰化物，故不能与碱性药物并用。

2.3密切观察病情 每5～15min测量一次血压、体温、呼吸脉搏、观察瞳孔及神志变化并做好记录，发现异常及时报告医生。注意防止反跳的发生，急性有机磷农药中毒反跳的原因是多方面的[1]，可能与农药种类、中毒程度、洗胃不彻底、阿托品使用不当、胆碱酯酶复能剂使用不当、输液不当、观察病情不细致有关。所以密切观察病情变化是非常重要的，只有密切观察病情变化，才能够及早发现，并给予及时处理异常情况，挽救患者的生命。

2.4积极预防并发症的发生

2.4.1预防感染 重症患者用药品种较多，注射次数频繁，故必须严格无菌操作，定时更换注射部位，并做好消毒处理工作，保持室内适宜湿度、用1∶50084消毒液湿拖地面，并且每日定时用紫外线室内照射消毒。

2.4.2预防呼吸衰竭发生 有机磷农药中毒后导致的呼吸衰竭是引起患者死亡的最主要因素。有机磷中毒的各个阶段均可发生呼吸衰竭，要特别注意观察。呼吸衰竭最早出现的表现为面部及颈部肌群的无力，患者表现为平卧时头不能抬起，眼睑上抬无力，无笑容、表情淡漠，坐位时患者头偏向一侧，甚至咀嚼肌无力、继之出现四肢近端肌群的无力，患者上肢不能抬起，双下肢行走无力。可累及肢体近端肌肉、屈颈肌、部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死。我们应根据病情让患者平卧，头偏向一侧，立即吸氧，认真观察患者的呼吸节律，遵医嘱应用呼吸兴奋剂，准备气管插管的用物及呼吸机，一旦出现呼吸肌无力，立即插管，持续或间断应用呼吸机辅助患者呼吸[2]。

2.5做好心理护理 对有机磷农药急性中毒患者心理关心是十分重要的，由于意外中毒的患者，清醒后心理上紧张、恐惧、胆怯，服毒自杀的情绪更加不稳定，因此要理解他们，给予关怀、理解、同情及鼓励，实施针对性心理护理，满住心理需要，建立良好的护患关系，鼓励家属参与护理患者，促进患者与家属之间的关系，消除一切不利因素，使患者得到家庭及社会的温暖，处于最佳心理状态，树立其生活的勇气和信心，积极配合治疗，提高救助效果。

2.6其他护理措施 抢救护理中给予氧气吸入、心电监护，密切观察神志、瞳孔、呼吸、口唇等情况，针对出现不同情况给予相应护理。对呼吸道分泌物过多者，应随时吸痰，保持呼吸道通畅，防止坠积性肺炎。对烦躁抽搐者应用约束带固定手脚，保证各种抢救措施顺利进行，观察局部末梢循环障碍造成皮肤损伤。对昏迷者做好口腔、角膜、皮肤护理、防止并发症发生，定时翻身、拍背、按摩受压处。常用温水擦拭皮肤，清除大小便和分泌物，及时更换潮湿的被褥和衣服，保持床铺清洁、干燥、平整。口服有机磷中毒者口中异味，还有使用阿托品所致粘膜干燥，分泌减少，口腔有不适感，要做好口腔护理。使用解毒剂阿托品后易出现尿储留，应在无菌操作技术下行导尿术，留置尿管避免扭曲受压，要妥善固定在床旁。有脑水肿立即给予脱水剂降颅压，肺水肿者加强利尿，限制液体入量等。

3 结果

24例有机磷农药中毒患者，死亡2例，占8.3%，抢救成功22例占91.7%。

4 讨论

迅速清除毒物是抢救急性重度有机磷农药中毒的关键环节，要针对不同的中毒途径采取相应的毒物去除方法。临床中口服中毒较常见，要注重洗胃操作，包括尽快实施洗胃、选用安全洗胃液等。去除毒物的同时应及早应用阿托品，其目的为快速阿托品化。阿托品化应在4～6h内达到，超过12h还未到阿托品化者则疗效差。用药过程中应密切观察阿托品用量不足和阿托品过量中毒的表现。要加强病情观察，防止反跳现象发生。治疗过程中要预防致死原因呼吸衰竭的发生，应及时做好气管插管的准备，只要出现呼吸不规则，应立即给予气管插管。要重视患者心理护理，消除一切不利因素，树立其生活的勇气和信心，使其积极配合治疗，自觉主动参与护理活动；另外，还需做好其他基础护理措施，促进疾病的康复，提高抢救成功率。

参考文献：

[1]张展.急性有机磷农药中毒反跳77例临床分析[J].卫生职业教育，2012，30（4）：149-150.

[2]鲍明征.有机磷农药中毒致呼吸衰竭22例临床分析[J].中国医药指南，2013，11（24）：555-556.编辑/倪冰冰