锥形束CT介导下超声骨刀联合微创拔牙术拔除下颌阻生第三磨牙的效果
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[摘要] 目的 探讨在完整拔出阻生第三磨牙时采用锥形束ct（CBCT）介导与常规X线介导下超声骨刀联合微创拔牙术的疗效差异，分析CBCT三维数字化模型在临床应用中的价值优势及增加患者对手术满意度的方法。方法 选取深圳市龙华新区人民医院2014年3～11月收治的拟行拔除下颌阻生第三磨牙患者50例，按照随机数字表法分为研究组及对照组，每组各25例。研究组采用CBCT介导下超声骨刀联合微创拔牙术拔除下颌阻生第三磨牙，对照组采用常规X线介导下超声骨刀联合微创拔牙术拔除下颌阻生第三磨牙，记录拔除术中及术后出现并发症的情况并分析原因，进行患者满意度的评价。 结果 研究组发生术中并发症2例（8.0%），对照组发生术中并发症6例（24.0%），两组术中并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；出现术中并发症的8例患者中有5例出现了术后并发症，其中研究组1例（4.0%），对照组4例（16.0%），两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。研究组患者的满意率（76.0%）明显高于对照组（48.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 使用CBCT三维数字化模型方法进行完整拔出阻生第三磨牙有明显的临床意义，适合复杂阻生牙的术前方案制订，有助于在减少患者发生术前及术中并发症的同时增加患者的满意程度，建议进行临床推广。
[关键词] 锥形束CT；三维数字化模型；阻生第三磨牙
[中图分类号] R816.98；R781.05 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）07（c）-0093-05
[Abstract] Objective To explore the difference of third molar by CBCT mediated turbine drilling method and conventional X-ray mediated of turbine drill in complete pulling-out， in order to analyze the operation method to increase the satisfaction of patients. Methods From March to November 2014， in People's Hospital of Longhua New District in Shenzhen City， 50 patients with planning pulling-out mandibular impacted third molars surgery were selected， according to random number table， they were divided into research group and control group， with 25 cases in each group. The research group was given piezosurgery osteotomy combined with minimally invasive exodontias by CBCT in complete pulling-out mandibular impacted third molars， the control group was given piezosurgery osteotomy combined with minimally invasive exodontias by X-ray in complete pulling-out mandibular impacted third molars， complications occurred during operation and after operation were recorded， and the cause was analyzed， the satisfaction degree of patients were taken. Results 2 cases （8.0%） occurred intraoperative complications in the research group and 6 cases （24.0%） occurred intranperative complications in the control group， the incidence of intraoperative complications in two groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. 5 patients occurred postoperative complications in 8 patients with intranperative complications， 1 case （4.0%） was in research group， 4 cases （16.0%） were in control group， the incidence of postoperative complications in two groups was compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The satisfaction degree of patients in research group （76.0%） was higher than that in control group （48.0%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The use of CBCT three-dimensional digital model in complete pulling-out mandibular impacted third molars method has obvious clinical significance， it is suitable for making the scheme of complex impacted teeth before operation and helpful to increase patient satisfaction in the reduction of complications.
[Key words] CBCT； Three-dimensional digital model； Impacted third molar
近年来阻生第三磨牙的发生日益增多，其完整拔出较为困难，常发生术中及术后并发症，降低患者的舒适与满意度，严重病例存在合并干槽症的可能性。因此，完整拔出阻生第三磨牙的关键在于选择合适的影像学检查以便正确制订手术方案。传统X线检查虽然操作简单、成本较低，但往往局限于有限的观察层次而无法对阻生牙附近的解剖结构做出完整、立体、直观的还原，当阻生牙结构不明晰时容易增加操作难度；故近年来考虑使用CBCT介入方法进行手术。锥形束投照计算机重组断层影像设备――锥形束CT（cone beam CT，CBCT）是近年来广泛应用的一种高空间分辨率检查手段，配合3M vision软件可通过牙体重现（volume rendering，VR）和多层次再生（multi-planarreformation，MPR）技术进行三维立体成像，成像清晰度高、重叠度低，便于临床医师在术前制订手术方案时全面了解阻生第三磨牙的生长状况及牙周位置关系[1-2]。本研究以此法入手，对收治的78例拔除下颌阻生第三磨牙患者进行了CBCT介导和传统X线介导的对比研究，效果显著，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年3～11月深圳市龙华新区人民医院收治的拟行拔除下颌阻生第三磨牙患者50例（患牙78颗），所有患者的临床症状和辅助检查均符合阻生第三磨牙诊断和标准手术适应证[3-4]，并经过严格影像学检查确诊。根据随机数字表为分为研究组及对照组，每组各25例（患牙39颗），患者年龄21～63岁，平均（39.8±0.2）岁，病程4～38 d，平均（15.2±0.1）d。研究组：男14例，女11例；年龄21～63岁，平均（39.5±1.7）岁；病程4～38 d，平均（16.2±0.6）d。对照组：男16例，女9例；年龄22～61岁，平均（40.3±2.4）岁；病程5～37 d，平均（15.4±0.8）d。术前采用3M vision软件对患者进行下颌阻生第三磨牙的阻生类型分析，具体情况见表1。研究组和对照组的患者在性别、年龄、病程、下颌阻生第三磨牙的阻生类型一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
纳入标准：①年龄25～50岁；②身体一般情况好，无手术禁忌证；③下颌第一磨牙缺失，下颌第三磨牙阻生无龋齿[5]。
排除标准：①存在其他原因引起的口腔疾病；②存在心、肺等严重器官功能衰竭；③1个月内服用过可能与本次研究疗效相似或冲突的药物[2]。
1.2 治疗方法
首先实行常规术前检查并采取对症治疗以维持患者正常口腔环境，同时停用与研究方法相关的检查以减轻对实验结果的干扰，待患者生理指标稳定后可开始进行实验方法的研究。
1.2.1 对照组 采取常规X线牙片和曲面断层片介导下超声骨刀联合微创拔牙术拔除下颌阻生第三磨牙，根据患者临床表现和影像学结果进行同步阻力分析并指导手术进程。
1.2.2 研究组 采取CBCT介导下超声骨刀联合微创拔牙术拔除下颌阻生第三磨牙并应用3Mvision软件进行实时立体分析，操作步骤如下[6]：①从矢状位、冠状位、水平位对磨牙进行不同层次和方位的观察并进行完整的立体模型重建，并进行对应的应力分析；②采用下牙槽神经阻滞法进行麻醉处理，随后经超声引导切开阻力明显的牙龈区域，暴力处理牙龈瓣区内容，随后采用微创拔牙器械进行牙冠、骨隙等断根处理直至最终拔除；③拔除成功后患者均需进行抗生素的口服治疗，术后3 d左右进行模型参照下热牙胶根管充填，视恢复情况待术后7～10 d进行复查和拆线。恢复期间密切监测与随访患者状况，出现不良反应立即进行相应处理。
1.3 观察指标
记录两组患者拔除术中及术后出现并发症的情况并分析其原因。在两组患者术后7～10 d复查并拆线时，采用自制满意度调查问卷统计患者对术前、术中、术后及与自身预期比较的满意度，治疗完成后按照自制满意度评价量表进行患者满意程度的统计，满意率=[（非常满意+满意）/总例数]×100%。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P
2 结果
2.1 两组患者术中并发症发生情况
两组患者术中发生的并发症主要为断根根折、舌侧骨板骨折及邻牙或牙周受损，而间隙感染或损伤与牙根撕裂则发生较少。研究组出现术中并发症2例（3颗患牙），术中并发症发生率为8.0%，对照组出现术中并发症6例（8颗患牙），术中并发症发生率为24.0%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 两组患者术后并发症发生情况
患者出现术中并发症者8例，其中有5例后续发生了术后并发症。统计术后并发症的分布情况，术后并发症主要为感染、面部肿胀和张口受限。研究组发生术后并发症1例（2颗患牙），术后并发症发生率为4.0%；对照组出现术后并发症4例（6颗患牙），术后并发症发生率为16.0%。两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.3 两组患者满意度情况
研究组患者的满意率（76.0%）明显高于对照组（48.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
调查显示，目前临床上完整拔出阻生第三磨牙一般采用常规X线牙片或多断层牙片，虽能基本满足手术操作要求，但难以准确评判磨牙的解剖位置、自身牙根的分布及与相邻牙齿的距离关系，同时传统X片拍摄层次极其有限，加之术中操作视野狭窄，加大了术中出现并发症的可能性[8]。尤其是对于解剖复杂的埋伏式阻生牙而言，采用常规X线牙片介入手术增大了拔出时起瓣和去骨的操作范围，进而因操作难度增大或术前预计不足而影响手术进程、增加医师的工作难度，同时可能造成周围组织的损伤，影响患者的综合满意程度。
手术方式采用超声骨刀联合应用微创拔牙器械，其工作流程是采用高速机磨断牙冠和磨去牙槽骨增隙，能够有效去除牙齿冠部阻力和骨阻力，从而有利于医生在完整拔出阻生第三磨牙时控制用力强弱和方向，减少拔牙术中并发症的产生[9]。采用CBCT介导下超声骨刀联合微创拔牙术相对于常规X线介导有利于为医生提供更为多维、清晰、完整、准确的颌面部解剖结构层次和更直观显示牙齿与周围组织的解剖部位关系，可提供下颌阻生第三磨牙的准确位置数据，明确磨牙的牙根分布状况和弯曲走行，便于临床医生在制订手术方案时具有可预知性，避免术中发现未能预知或难以处理的状况而贻误手术进程，不仅能够预防术中及术后并发症的出现，而且CBCT三维数字化实时模型有利于医师与患者术前有效沟通，增加患者术中满意程度，更加有助于进行术后恢复[10-11]。
术中及术后相关并发症产生的原因主要有术前制定手术方案时未能充分进行术前分析，未能对于下颌第三磨牙的周边阻力、磨牙组织生长的变异情况及术中操作视野狭窄能因素作出正确估计。具体如下：①下颌第三磨牙的周边阻力[12]：主要包括软组织牵拉阻力、骨组织阻力和邻牙位置阻力，术前需正确预计三种阻力，否则可能加大拔出手术的困难。若术前对软组织牵拉阻力和骨组织阻力的预计不足，未能在操作中及时解除相应阻力，易造成患牙断根、根折的发生和舌侧骨板的骨折，增大手术操作难度的同时加大了手术所需时间；若术前对邻牙位置阻力的预计不足，会造成去冠过少，此后进行挺松时易对邻牙及牙周的正常解剖位置产生影响，甚至产生松动或脱位；而挺松后再次发现去冠不足而阻力明显时需要再次行分离手术，增加操作步骤的同时降低患者的舒适程度。②磨牙组织生长的变异情况[13]：不同患者第三磨牙周边的解剖结构存在一定差异，临床手术方案能够解决大部分患者的拔除需求，但无法应对出现结构变异的情况，同时部分临床医师操作存在不规范行为，易对正常牙质结构造成医源性破坏。③术中操作视野狭窄：第三磨牙位置较深，操作中易受邻牙遮挡而减少术中有效操作视野纵深。因此在完整拔出阻生第三磨牙的操作中，应充分发挥CBCT的指导作用，获取全景牙片情况并对术中可能涉及的阻力情况做出充分估计，同时采用超声骨刀联合微创拔牙术以进行简便快速的去冠操作，在降低术中及术后并发症的同时增加患者术中满意度及预后情况。
本研究中，患者发生术中并发症者8例（研究组2例，对照组6例），其中有5例后续发生术后并发症（研究组1例，对照组4例）。两组术前及术中并发症发生率的比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。比较两组满意程度，发现研究组患者因采用CBCT介导便于直观了解自身牙体的情况，在术前沟通、术中操作与护理、术后恢复等方面满意程度较对照组高，能够正确认识病情并对术后疼痛等做出更好的应对。完整拔出下颌阻生第三磨牙术中并发症的发生与术后并发症的出现具有一定因果联系，术中并发症的患者往往更易在术后发生并发症。原因在于术中并发症易引起机体组织反应的敏感性上升，增大术后创口出血及感染的可能性，同时组织受损也易导致患者术后出现异常疼痛或局部麻木等感觉异常，邻牙松动或损伤则是诱发患者术后面部肿胀和张口受限的好发因素，若术后感染及损伤迁延不愈则最终可能引发干槽症的出现，严重影响预后[14-15]。提示临床工作中应做到术前充分考虑手术方案，在CBCT清晰、完整、直观、立体图像的指导下对术中并发症做到有效预防与积极处理，进而降低术后并发症的出现概率而改善患者预后。同时也应认识到，CBCT因照射面较为广，其产生的放射线剂量相对于常规X线牙片检查有所提高，有悖于临床放射剂量最小化（as low as reasonably achievable，ALARA）原则[16]，而且因为较昂贵的检查费用，不推荐作为拔出第三磨牙的常规术前检查，而仅仅作为制订拔出解剖复杂的埋伏式阻生第三磨牙的术前参考，其临床适应证仍需进一步循证医学观察[17]。
综上所述，使用CBCT三维数字化模型方法进行完整拔出阻生第三磨牙的手术操作具有更直观、更快速等优点，适合复杂阻生牙的术前方案制订，在减少患者发生术前及术中并发症的同时增加患者的满意度，建议在临床推广使用。
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（收稿日期：2015-03-24 本文编辑：苏 畅）