重型颅脑损伤术中脑膨出处理与疗效观察

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【摘要】目的：探讨重型颅脑损伤术中脑膨出的处理方法及治疗效果。方法：选取我院收治的重型颅脑损伤术中脑膨出患者35例作为研究对象，对其临床处理方法、治疗效果进行回顾性分析。结果：本组患者经治疗，预后良好5例（14.3%）、中残7例（20.0%）、重残7例（20.0%）、植物生存6例（17.1%）、死亡10例（28.6%）。死亡病例均在术后2d内死亡。急性脑肿胀10例，占28.6%，迟发性血肿20例，占57.1%，5例为大面积脑梗死，占14.3%。迟发性血肿所占比例显著高于急性脑肿胀和大面积脑梗死，P

【关键词】重型颅脑损伤；脑膨出；综合防治

重型颅脑损伤术中，常发生脑膨出现象，脑膨出的临床处理颇为棘手，且具有极高的致残率、病死率，是一种严重的手术并发症[1]。我院对重型颅脑损伤术中脑膨出患者采取了过度换气、术中脱水、梯度减压、标准大骨瓣减压等综合治疗措施，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2012年10月～2013年10月收治的重型颅脑损伤术中脑膨出患者35例作为研究对象，所有患者均有明确的头部外伤史，其中男性21例，女性14例，年龄在12～73岁之间，平均（48.3±4.2）岁。经颅脑CT检查显示16例为急性硬膜下血肿，其中10例伴有脑肿胀，3例有弥漫性轴索损伤；15例为广泛性脑挫裂伤，其中9例伴有脑内血肿。术中经B超或CT检查证实有20例出现迟发性血肿。GCS评分3～5分9例，6～8分27例。本组患者均有程度不一的瞳孔改变和去脑强直。

1.2 方法

本组患者在入院后，均行标准大骨瓣开颅术，骨窗大小为12cm×10cm，在去骨瓣后若脑压较高，则应用甘露醇进行脱水治疗，并进行过度换气治疗。根据血肿部位，做一小切口，将颅内血肿清除，在脑压下降后，将额颞底部硬膜部分剪开，将脑内血肿及坏死脑组织清除，待脑压降低，恢复搏动后，可将硬膜完全剪开，该做法可避免一次性完全剪开造成的脑内压骤然降低，从而加重脑肿胀，再次引发颅内出血。在将颅内血肿和坏死脑组织完全清除后，若颅内压降低仍不明显，或短暂降低后又出现上升，硬膜口剪开处有脑组织膨出，就要警惕是否发生了迟发性血肿。此时需结合相关检查，如B超、颅脑CT等，明确是否发生了迟发性血肿。对于迟发性血肿病例，要积极清除血肿，若脑疝无法回纳，可将小脑幕裂孔缘切开，以助于脑疝回纳。对于膨出明显无法回纳者，应切除部分坏死脑组织，或将颞极、额极切除，内减压后回纳。最后使用人工颞筋膜或脑膜对硬膜进行缝合，术后送ICU病房，确保呼吸道通畅，并采取脑保护、脱水等综合治疗措施。

1.3 疗效评价

术后6个月，参考GOS（格拉斯哥预后评价系统）对本组患者的预后情况进行评价。术后，可自理日常生活及工作，神经功能恢复良好，CT复查显示无出血或血肿，为良好；术后，有轻度的精神、神经障碍，基本可自理日常生活及工作，CT复查显示无出血或血肿，为中残；CT复查显示无出血或血肿，意识清楚但需在他人协助下生活，为重残；临床症状无改善，长期昏迷，为植物状态。

1.4 统计学方法

应用统计软件SPSS18.0处理数据，数据比较采用卡方检验，以P

2 结果

本组患者经治疗后，预后良好5例（14.3%）、中残7例（20.0%）、重残7例（20.0%）、植物生存6例（17.1%）、死亡10例（28.6%）。死亡病例均在术后2d内死亡。迟发性血肿所占比例显著高于急性脑肿胀和大面积脑梗死，P

3 讨论

近年来，随着临床急救系统的不断完善，越来越多的特重型、重型颅脑损伤病人得到了及时、有效的救治，同时术中发生脑膨出的几率也越来越高。据相关文献报道[2]，约有40%～53%的脑膨出都可在硬膜打开减压的各个阶段、血肿清除过程中发生，但绝大部分的脑膨出都在硬膜剪开时发生。

导致术中脑膨出的原因较多，比如创伤后休克、术中低血压、呼吸道梗阻、脑疝后脑梗死、侧裂区脑挫裂伤、广泛脑挫裂伤、脑肿胀、迟发性血肿等[3]。了解各种原因引发脑膨出的概率，对于及时判定、正确处理脑膨出具有重大意义。有文献显示弥漫性脑肿胀、迟发性血肿是术中脑膨胀的主要原因[4]。关于二者引发脑膨出的概率比较，相关文献说法尚未统一，这可能与研究者判断方法不同有关。在本次研究中，急性脑肿胀10例，占28.6%，迟发性血肿20例，占57.1%，迟发性血肿所占比例显著高于急性脑肿胀（P

在脑膨胀的临床处理中，应充分重视术前分析，分析内容包括：是否有弥漫性脑肿胀；原发伤是否有骨折及其走向、部位；受伤时间，手术距离受伤时间越短，脑膨出发生率越低；侧裂区脑挫裂伤情况；年龄，老年患者由于颅骨与硬膜粘连紧密，故以迟发性脑内血肿、硬膜下血肿多见，而中青年则多为迟发型硬膜外血肿；脑挫裂伤累及范围等。

本组患者经过度换气、术中脱水、梯度减压、标准大骨瓣减压等处理后，预后良好5例（14.3%）、中残7例（20.0%）、重残7例（20.0%）、植物生存6例（17.1%）、死亡10例（28.6%）。本组患者的死亡率比文献报道的40～53%更低。总之，临床治疗重型颅脑损伤术中脑膨出，应根据患者的具体情况合理选用处理方法，综合防治，以提高治疗效果，改善预后。

【参考文献】

[1] 刘涛，张建波，张洪涛等.重型颅脑损伤术中脑膨出原因分析及救治[J].山东医药，2012，52（7）：77-78.

[2] 赵霆，陈节.重型颅脑损伤术中脑膨出的研究与综合防治（附46例临床分析）[J].安徽医药，2010，14（2）：203-204.

[3] 易仁辉.持续腰大池引流治疗重型颅脑损伤术后恶性脑膨出的疗效观察[J].江西医药 ，2014，（1）：42-44.

[4] 霍利，杨国强.重型颅脑损伤双侧开颅术39例治疗体会[J].中外医学研究，2013，（17）：139-139.