重度开放性胫腓骨骨折并骨筋膜室综合征的治疗
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作者：唐学锋 杨忠奎 庄文杰
我院自2003年7月～2009年7月共收治重度开放性胫腓骨骨折并早期骨筋膜室综合征65例，此类患者治疗较棘手，若处理不当后果严重。笔者以简便的外固定支架治疗骨折，早期预防性筋膜切开减压，均收到较满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组65例，男55例，女10例，年龄21～45岁，平均31.5岁。骨折部位：上段20例、中段30例、中下段10例、中上、中下重度粉碎5例。致伤原因：车祸伤50例，撞击挤压伤10例，坠落伤5例，受伤到接受治疗时间为3～15h，平均5.1h。
1.2 治疗 接诊时常规给予广谱抗生素，优先处理创伤性休克或严重颅脑损伤及危及生命的重要脏器损伤，生命体征平稳后尽早进行骨折处理。创面用生理盐水及3%双氧水冲洗，翻开潜行剥离的皮肤，剪除皮下脂肪组织，剪除撕裂严重的肌肉，刮除骨折端污染物。探查血管神经有无损伤，先整复骨折，对游离骨块尽量保留，维护良好的肢体力线。用直径4.5mm钻头经配套模具于骨折近、远段平等钻4个孔，再穿入直径5mm螺纹钉，装架固定。然后将小腿胫前外侧筋膜切开，切开长度最长20cm，最短12cm，平均15cm。肢体高度肿胀者，需补作内后侧切口，长约5cm，原始创口一期闭合或用皮瓣、肌瓣覆盖，无法闭合者，待二期延期闭合亦可，深筋膜切开口，用庆大霉素溶液纱布湿敷，加强换药，利用外固定支架使其肢体悬吊，创面悬空，利于肢体肿胀消退及病情观察5～10天，等待肢体肿胀消退后，游离皮下，闭合深筋膜切口。
1.3 结果 本组均获随访，随访时间7个月～5年3个月，平均1年9个月。本组创面一期闭合者，发生浅表感染5例，深部感染1例，骨髓炎1例，钉孔感染4例。无1例发生缺血性挛缩及肢体致残。62例半年内骨性愈合，3例延迟愈合，平均愈合时间8.5个月。
按张应鹏等（小腿功能评定标准）优45例，良8例，差12例，优良率81.5%。
2 讨论
2.1 小腿创伤后因出血、水肿等原因造成肢体严重肿胀，如开放或闭合性骨折、软组织挤压伤、挫伤等，均可使肌筋膜鞘内张力增大，使筋膜包裹的肌肉受压产生水肿和静脉回流障碍，并可进行性加重，如不及时正确的行深筋膜切开减压，可引起动脉受压后肌肉广泛坏死，造成肢体残废、功能受损。甚至发生挤压综合征而致急性肾衰，危及病人生命。1958年ellis总结了336例胫骨骨折病例，7例（2%）并发缺血性挛缩，故应引起高度重视。本组65例，均行早期筋膜切开减压，并配合简便的外固定骨折，获得满意的疗效。
2.2 早期诊断，早期切开 筋膜切开这一方法是根据蛇咬伤时，可发生间歇征候群而提出的，但切开的时机提法各异。frcick主张，间歇内压55mmhg以上切开，而gafin经过测定认为：超过30mmhg为切开减压的指征。另如生理盐水注入法、神经传导速度测定法、患肢缚线法等，这些观察方法指标不统一，且观察时间长，甚至延误病情。而总医院郭全生提出的观察方法可作为早期诊断、早期切开减压的指征，简单且实用。（1）对有引起筋膜间隙内压力增高的因素（如骨折、软组织挤压伤、撞击、压砸碾搓伤）存在之病例。（2）病人辗转不安、患肢剧烈疼痛，且疼痛程度与伤情不符合者。（3）肌肉被动牵拉（被动屈伸足、趾）出现明显疼痛者。（4）足背动脉搏动进行性减弱者。（5）患肢肿胀进行性加重者。根据上述5条切开减压的指征，本组65例，其中63例均在外支架固定可靠后，即行筋膜切开减压，仅有2例是外固定支架术后3h筋膜切开减压。笔者体会到，筋膜的早期切开不但预防肌筋膜室综合征的发生，而且有利于原始创口的闭合，消除骨折端外露，同时有利于不健康组织及感染源的引流。同时，筋膜切开延迟闭合并不影响疗效。
2.3 深筋膜切开要彻底 所谓彻底就是切口要够长，减张要充分，深筋膜一定要切开，必要时可横向切开。本组65例，深筋膜切开长度最长20cm，最短12cm，平均15cm，其中4例两处切开。复习解剖：小腿有4个筋膜间隙。（1）胫前筋膜间隙。内有胫骨前肌、趾长及足长伸肌，由胫前动脉和腓深神经分布。（2）外侧筋膜间隙，内有腓骨长、短肌、腓动脉和腓浅神经。（3）后浅筋膜间隙。内有腓肠肌、比目鱼肌和跖肌。（4）后深筋膜间隙，有趾长屈肌、胫骨后肌和足拇长屈肌。由胫后动、静脉和胫神经分布。在深浅两层肌之间，有一层厚筋膜，只作后浅筋膜切开，未将后深、浅筋膜间隙之间的深筋膜切开时，深后间隙的血管神经仍受压。小腿的骨筋膜室综合征将不能缓解。所以有人主张，小腿的切开减压必要时可切除一段腓骨，就能达到4个间隙都减张的目的。笔者认为，只要能早期诊断，充分减压，以不切除腓骨为最好。
2.4 外固定支架 开放性骨折愈严重，软组织条件愈差，愈能显示骨外固定支架简便、创伤小、固定可靠的优越性[1]。充分利用其简便，在x光机透视下，随时调整骨折的复位情况，减少了术后石膏外固定的并发症，可随需要悬吊和架空患肢，有利于患肢静脉回流和肿胀的消退，有利于患肢的观察及早期处置，特别是筋膜切开减压的病例，每天均需换药，使其换药操作极为方便。同时，符合骨折动静结合的治疗原则，促使肢体肿胀尽快消退，早期闭合肌筋膜且开口。骨折中、后期可放松外固定支架的旋钮，拆除延长压缩杆，据需要对骨折端施加压力、牵引力和中和力，有利于骨折愈合。
参 考 文 献
[1]王亦聪.如何掌握开放性骨折的治疗原则.中华骨科杂志，1997,17:467.