PBL教学法对继续医学教育的应用
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【摘要】以问题为基础的教学法（Problem-BasedLearning，pbl）被认为是本科医学教育一个成功的学习方法。为了进一步了解PBL在继续医学教育中的应用效果，参考国外近年来发表的12篇文献，结果显示：PBL可以一定程度提高医师对教学的满意度，尤其是网络PBL，是远程继续医学教育一个有效的学习方法。如何借鉴国外经验，结合本国实际，建立适合我国的继续医学教育法将是我们进一步研究的课题。
以问题为基础的教学法（Problem-BasedLearning，PBL）大约开始于50年前医学生的基础教学，被认为是本科医学教育一个成功的创新的学习方法，具体定义为“一门教学或课程，以学生为中心，教师为辅，围绕一系列问题，学生们主动进行研究，结合理论与实践，运用知识和技能制定可行的解决方案”。PBL被认为对未来医学生的临床实践能力有较大的提高作用。其作为一种以学习者为中心，互动的教育方法已经促使国外许多国家在住院医师及专科医师的继续医学教育（ContinuingMedicalEducation，CME）中采用这种方法。国内近年来陆续有PBL应用于临床医师继续教育方面的报道，但对其有效性的研究缺乏随机性和双盲性[1-3]，本文针对这一部分内容，参考国外文献作一综述。
1PBL在CME中的应用回顾
本文参考了国外12项随机对照研究，住院医师参与4项研究[4-7]，专科医师和住院医师共同参与1项研究[8]，7项为专科医师参与研究[9-15]。其中6项采用网络PBL教学法[5，11-15]，6项采用传统PBL教学法[4，6-10]。1.1传统PBL教学法在CME中的应用研究传统PBL教学法指的是现场授课，以学生为中心，教师为辅，围绕一系列问题，引导学生进行授课的方法。本文供参考国外6篇随机对照研究。CarreroE等[4]对54名第一年麻醉住院医师进行前瞻性随机对照研究，29名分到单纯理论授课组，25名分到PBL教学组。通过4个不同的临床病例从6个方面对住院医师教学前、教学后进行评估，具体包括（1）识别与麻醉剂相关的临床数据；（2）分析与麻醉剂相关临床数据；（3）ASA分级；（4）Mallampati分级；（5）麻醉方式的选择；（6）解释分析麻醉方式选择的原因。单纯理论授课组第一部分的得分高于PBL组（P＝0.005），第三部分得分的情况PBL组增高（P＝0.044），其他4部分两组差异无统计学意义。但从总分上看两组在知识的获取方面差异无统计学意义（P＞0.05）。美国的一项培训内容为“临床检查的准确应用”的随机对照研究[6]，采用的PBL教学法具体为：住院医师围绕问题先进行30分钟的讨论研究，然后在导师的指导下总结整合所学的内容，对照组采用传统60分钟的单纯授课。由第三方统计住院医师授课前后的成绩，授课后及1个月后住院医师对授课法的态度，结果显示，两种授课法在知识的获取方面差异无统计学意义。但调查问卷显示：住院医师认为，个人的价值、授课的价值以及学习目标是否得以实现等方面在PBL组明显增高（P＜0.05）。荷兰的一项关于“心理健康问题的管理”的随机对照研究[7]，118名住院医师随机分为理论授课组及PBL组，对授课前、后及14个月后进行随访，内容包括心理健康问题答卷成绩、实践中绩效指标的成绩及参与者对授课的满意度，由第三方机构统计。结果显示：在两组中，问题答卷成绩同样增加，14个月后同样下降。从实践中绩效指标的成绩上看PBL组略高于传统授课组。但从课程满意度看PBL组成员对授课并不满意。澳大利亚一项研究[8]，由住院医师和专科医师共同参与，在6所公立医院，针对“年龄小于40岁的功能性子宫出血患者合理应用宫腔镜下扩张和刮宫术”这部分内容，采用妇科专家带领专科医师及住院医师的PBL授课法和传统单纯阅读指南方法比较（PBL组3组，对照组3组），使用调查问卷和实践调查两方面进行评估。这项研究表明，从问卷上看，PBL组在适应证的选择方面较对照组更为准确；但从临床实践上看，1998年7～12月与1999年同期（已予以PBL授课法后）宫腔镜下扩张和刮宫术操作率无明显差异。加拿大[9]一项内容为“哮喘的治疗”培训，52名专科医师随机分为PBL组（23名）和单纯授课组（29名），PBL组以学生为中心，进行1小时的小组讨论和研究，对照组为单纯1小时授课，由第三方对讲课前后、3个月后对哮喘方面的知识及参与者对授课的满意度进行调查。结果显示对于哮喘治疗知识的摄取两组是相似的，3个月后成绩的下降亦无显著性差异。但从参与者满意度来看，PBL组更高（4.36vs.3.93，P＝0.04）。英国另一项关于“批判性评价技能”的学习中，145名全科医生随机分为两组，PBL组成绩略高于对照组，但无显著性差异。同时PBL组每人要多耗费250镑。故文章提出应用PBL教学时要考虑到小组教学研究的成本、经济付出等因素[10]。1.2网络PBL教学法在CME中的应用研究最初定义的PBL形式，目前已发生了些许变化，进化为利用现代技术以适应不断增长的远程教育的需求，如网络PBL授课。目前国外已有多项关于这方面的研究报道。2009年Cook等[5]的研究显示，130名住院医师分为网络PBL及单纯理论授课两组，两组授课前后成绩均明显增高（P＜0.001），两组从成绩上比较差异无统计学意义（P＝0.76），两组授课时间基本相同（P＝0.22）。但从参与者的满意度来看，住院医师更偏重于网络PBL教学。Hugenholtz等[11]针对心理健康教育的教学，74名专科医师随机分为两组（网络PBL组与讲座组），两组在授课前后知识均明显增加（P＜0.05），网络PBL教学成绩与讲座比较无显著性差异，但学生亦更喜欢网络PBL教学。美国亦有两项研究，主要关于“医生处理家庭和伴侣暴力”的培训，采用网络PBL教学法，两组比较专科医师自我报告的自信心、处理暴力能力方面均增高（P＜0.05）[12-13]。HarrisSB等[14]针对专科医师“糖尿病知识”的培训，采用网络PBL教学，与对照组（单纯讲座）相比，同期并没有改善患者的整体血糖水平，但提高了糖尿病患者治疗计划的完整性（43.5%vs.23.6%，P＜0.05），并增加了胰岛素治疗的人数（21.2%vs.12.0%，P＜0.05）。另一项研究以网络在线PBL形式针对“糖尿病的预防和家庭保健”进行学习，58名专科医生随机分为网络PBL组与对照组，以图表形式和标准化病人形式评价PBL的效果。与对照组比较，在标准化病人方面，PBL组与对照组在实践中没有显著性差异；但以图表形式比较，PBL组表现出对糖尿病知识和对患者护理水平的增高[15]。
2PBL教学法对继续医学教育的影响
PBL教学起源于50多年前，在本科教学中起到重要的作用，在改善学生自我学习能力方面有重要的价值，但在CME中的应用仍值得探讨。
2.1传统PBL教学法在CME中的优势和局限性
从目前资料上可以看出，部分医生对于传统PBL持满意态度[6，9]。尤其是在大组内设置小组，结合组间互动的方法可能是一个很好的教学模式，可以最大限度地提高教师及医生的学习效率[6]。但仍有部分医生对于传统PBL授课持否定态度[7]，从对参与者学习成绩的提高方面，研究显示与对照组比较无显著性差异[4，6，9-10]，从现有资料来看PBL对临床实践亦并未达到真正预想的效果[8]，有时可能还要考虑到小班授课经济花费增高的问题[10]。
2.2未来PBL授课形式的发展变化
最初定义的PBL形式，目前已发生了些许变化，网络PBL授课已经得到大规模普及。国外有许多专家从事此项教学研究，这可能是利用现有信息的最佳策略，亦可能将是未来临床教学的重要选择。从目前资料来看，多数参与者对此持肯定态度[5，11-15]，一定程度上提高了教学效果。然而目前仍有一些障碍需要解决，包括维护更新模块及建设PBL模块知识产权所需要的财务费用等等。PBL的诞生是医学教育改革的一个重大进步，极大地推动了医学科研和临床实践的发展。但难以成为解决医学教育所有问题的万能钥匙，同样，它有其适用的范围和存在的不足，尤其是面对住院医师和专科医师的CME教学。目前国外比较热门实行的网络PBL教学法是否适合我国的继续医学教育？如何结合国外先进教学经验，建立适合我国的CME教学方法，将成为我们急需要解决的课题。
作者：胡水清 张玫