股骨头坏死的治疗
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摘要：股骨头坏死是不同病因破坏了股骨头的血液供应，造成股骨头骨与软骨坏死的一种常见的骨科疾病。其发病机制复杂，主要是由于创伤、使用激素、过度饮酒、血液系统疾病、减压病等各种病因导致股骨头局部滋养血管损伤，进而骨质缺血、变性、坏死、骨小梁断裂及股骨头塌陷，发生髋关节功能障碍。本文主要从股骨头缺血性坏死的治疗进展做简要概述。
关键词：骨坏死；股骨头；治疗
目前治疗股骨头坏死的方法有多种，主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗适用于青少年患者，因其有较好的潜在的自身修复能力，随着青少年的生长发育股骨头常可得到改建，获得满意结果。对成年人病变属Ficat分期Ⅰ期或Ⅱ期早期患者，范围较小者也可采用非手术治疗。
1非手术治疗
1.1一般非手术治疗原则 是首先去除致病因素，如：激素引起的股骨头坏死应立即停用激素；酒精引起的股骨头坏死应戒酒；减压病引起者应立即停止高压作业；血液病患者应积极治疗血液病等。其次注意休息，关节避免负重，应避免关节的主动活动，如关节疼痛明显者，应该绝对卧床同时给予下肢牵引或理疗缓解疼痛。股骨头坏死的非手术治疗也包括药物治疗，其作用原理为扩张血管、抑制血小板凝集，增加骨组织的血液供应，改善骨组织的缺血状态。同时辅以非甾体类消炎镇痛药。
1.2高压氧治疗 高压氧治疗是一种无创的物理治疗手段，通过提高氧分压，改善细胞缺氧来促进股骨头修复。众多研究表明高压氧治疗结合其他非手术治疗是治疗早期股骨头缺血性坏死的最佳选择之一[1]。治疗期间应注意氧中毒，一旦发现应立即停止治疗。
1.3干细胞治疗 近年，随着干细胞工程技术的兴起与发展，股骨头缺血性坏死的治疗又开创了新的领域。骨髓间充质干细胞（BMSCs）是来源于中胚层的具有多分化潜能的干细胞，以骨髓组织中含量最丰富。研究结果表明[2]：具有转血管生成素-1（Ang-1）的BMSCs在局部的适当补充，可以促进早期微循环的重建，从而加强血供，创造血管再生的微环境，有助于股骨头缺血坏死区的早期修复。
1.4体外震波治疗 体外震波治疗的原理是将震波作用于坏死骨与正常骨交界的硬化区，以促进坏死区的血管化和骨组织修复。有人报道股骨头坏死45例，用体外震波治疗后随访6个月，其中39例疼痛消失，且MRI显示病灶区异常信号恢复正常。
1.5介入治疗 介入治疗是在电视X线监视下，将多种有效药物（溶栓剂、低右、复方丹参注射液等）直接快速注入供给股骨头血运的血管内，使血管扩张，继而溶解脂肪栓子，使股骨头软骨下区的血管数目增多、管径增粗，改善血液供应，降低骨内压，促进死骨吸收和新骨形成。具有微创性、可重复性、定位准确、见效快，并发症少等优点[3]。
2手术治疗
2.1髓芯减压术 髓芯减压术适用于股骨头软骨面未出现大面积塌陷或股骨头损害严重，由于各种原因不适于进行更大手术者。它是基于ANFH髓内压增高为病理基础设计的一种手术方式。其目的是减轻股骨头颈内高压，改善血液循环，给股骨头内再血管化及再骨化创造条件。
2.2滑膜切出术 滑膜切出术适用于Ficat Ⅰ期患者，该术式应用较早，据临床及文献报道效果不甚理想，现在较少采用。该术式优点是对股骨头及颈部骨质不造成损伤，相对较好的保留了股骨头的完整性。该术式的原理是采用Smith-Petersen入路暴露髋关节囊后彻底清理关节囊内大量增生的炎性滑膜组织、增生的血管翳及增生的骨赘。
2.3经股骨头颈交界处开窗灯泡状病灶清出打压植骨术 此手术主要适用于Ficat Ⅱ、Ⅲ期且病变范围较大的病例。此手术被称为lightbulb手术，最早由Rosenwasser于1994年介绍。近年来随着骨替代材料、骨形态发生蛋白（BMP）及自体骨髓干细胞技术的引入，此项技术得以广泛应用，并且手术成功率不断提高。
2.4髋关节融合术 选用髋关节融合术应非常慎重。髋关节术后存在较高不愈合率和延迟愈合率，对于双侧髋关节病变者要保留一侧髋关节功能。此手术能减轻髋关节疼痛，稳定髋关节，适用于长期站立和经常走动的工作者[4]。
2.5带血管蒂骨移植术 带血管蒂骨移植治疗股骨头坏死适用于严重的Ficat Ⅱ、Ⅲ期股骨头坏死或骨坏死较广泛进行不带血供骨移植不易愈合的股骨头患者。是针对ANFH的病理改变而采用的治疗方法，能有效地使股骨头内减压，迅速恢复股骨头内血供、负重区的支持和诱导成骨的作用。移植骨可来自于髂骨、大转子、腓骨等[5]。
2.6内支撑术 内支撑术能减少股骨头应力负荷，稳定股骨头内环境，有利于坏死修复，可有效预防股骨头坏死塌陷。微创内支撑术适用于股骨头坏死未塌陷或塌陷刚发生不久的病理阶段，称为"围塌陷期"。即股骨头外形良好或X线片观察塌陷不超过4mm。目前很多学者探索用支撑办法来改善股骨头力学性能。王岩等设计了记忆金属网球[6]；梅荣成等设计了钛合金支撑架。但内支撑技术应用临床较短，仍需要长时间探索和实践。
2.7截骨术 截骨术的根据是股骨头坏死区通常位于头的前上方，即使股骨头坏死晚期患者，股骨头后方仍保留着正常的软骨和骨的轮廓。截骨术使坏死区或塌陷区远离主要负重区，代替以健康的骨质和关节软骨负重，从而达到重新分布负重力，改善关节功能。截骨术包括：内翻截骨术、内翻后倾截骨术、外翻伸直截骨术、旋转截骨术等。截骨术适用于Ficat Ⅲ期股骨头坏死，正侧位片股骨头未受损范围大于整个股骨头的1/3，尤以青壮年患者为佳。
2.8髋关节成形术 髋关节成形术包括：股骨头颈切出术、间置式成形术等。具有术后髋关节仍保留良好的活动度；消除疼痛；永久性效果；根治感染；仍给患者留有二次全髋关节置换手术机会等优点。随着时代的发展，这些手术基本被淘汰，但在某些特殊情况下，这些手术也是解决疼痛的一种方法。
2.9股骨头表面置换术[7] 该方法是中晚期股骨头坏死行全髋关节置换的一种过渡方法。其作用是恢复股骨头表面形状，仅切出坏死软骨及软骨下死骨，对髋臼影响不大，不影响远期行髋关节融合术或全髋关节置换术，保留股骨骨质，减少植入物放入总量，减少感染机会。适用于Ficat Ⅱ、Ⅲ期年轻且髋臼无明显病损患者，可以推迟全髋置换年龄。
2.10人工关节置换术 适用于晚期Ficat Ⅲ或Ⅳ期患者，包括半髋关节置换术和全髋关节置换术。通常全髋关节置换术是最佳选择，可以解除患者疼痛，最大限度恢复髋关节功能。全髋假体有骨水泥型和非骨水泥型两种，各有优缺点，长期结果类似[8]。随着生物材料技术的突飞猛进，现在生物性假体应用逐渐广泛。
3结论
ANFH的治疗国内外文献报告很多，基本原理均为增加坏死骨组织局部血液供应，诱导骨重建，修复骨组织。没有一种方法适合所有的股骨头坏死患者。目前比较一致的意见是根据患者不同坏死类型、不同年龄、不同职业要求及不同的经济条件，选择合适的治疗方法。对ANFH的外科治疗重要的是应该尽早做出诊断，在出现股骨头坏死塌陷前选择有效的治疗方法，以避免或过早实施人工关节置换术。
参考文献：
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