妊娠合并病毒性肝炎患者的临床护理
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妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常见。在妊娠的这一特殊时期，病毒性肝炎不仅使病情复杂化，重症肝炎也仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠合并病毒性肝炎在我国较常见，可致孕妇产后出血、弥漫性血管内凝血、围生儿早产、胎儿宫内发育迟缓、死胎、新生儿死亡及母婴传播等。近年来，我院收治多例妊娠合并病毒性肝炎患者，现结合目前国内该项护理技术发展及自身体会，报告如下：
1.妊娠期肝脏的生理变化
孕期肝脏未见明显增大，胎盘循环的出现使肝脏血流量相对减少，肝细胞大小和形态略有改变，但无特异性。对妊娠妇女进行评价时，必须考虑到妊娠对肝脏功能及其他生化指标的影响，妊娠期由于胎盘和骨碱性磷酸酶的释放，母体血清中碱性磷酸酶逐渐升高，可升高至非妊娠时的1.5～2倍。由于雌激素影响组织转运，造成肝脏的清除率降低，胆红素的转运受到影响，血清胆红素可能会轻度升高，血清胆酸的水平较非孕期可能增加2～3倍。γ-谷氨酰转肽酶由于释放减少有所降低或正常，由于血液稀释及合成减少，血清白蛋白降低10%-60%，由于子宫的增大，正常情况下在肋缘下1-2cm能触及的肝脏这时很难触及，大量的雌孕激素肝脏不能及时代谢，正常妊娠时有60%可能出现蜘蛛痣和肝掌。
2.病毒性肝炎对妊娠的影响
妊娠与肝炎互为不利因素，妊娠期新陈代谢旺盛，营养物质消耗多，胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成，分娩时的疲劳、出血、手术和麻醉等均会加重肝脏的负担。即肝炎可影响妊娠的正常发展，对母儿可产生不良后果，如流产、早产、妊娠期高血压综合征、产后出血；胎儿畸形、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、死胎、死产等的发生率均明显增高；妊娠期高血压综合征可引起小血管痉挛，使肝脏、肾脏血流减少，而肾功能损害，代谢产物排泄受阻，又进一步加重肝损害，易致肝细胞大块坏死，易诱发成为重型肝炎。
2.1对母体的影响：妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反应加重易合并妊娠剧吐。妊娠中、晚期合并病毒性肝炎，可加重肝脏的损害，易发生为重症肝炎。同时易并发妊娠高血压综合症，分娩期的疲劳，肝功能的受损，凝血因子合成功能减退，易导致产后出血，重者可并发DIC，威胁母儿生命。
2.2对胎儿影响，肝炎病毒可经胎盘感染胎儿，妊娠早期患肝炎胎儿畸形发生率高，易导致流产。妊娠晚期患肝炎时，早产及围生儿死亡率升高。
3.1妊娠期护理
3.1.1妊娠早期
肝炎患者原则上不宜妊娠，对于早期妊娠时患急性乙肝者，如有可能，最好进行人工流产，但人工流产一定要等肝功能恢复后再进行。假如在乙肝还比较重时进行，就有可能使乙肝加重，甚至变成重症乙肝而危及病人生命。肝炎痊愈后至少6个月，最好两年后根据情况再决定是否妊娠。
3.1.2妊娠中、晚期
如在中、晚期妊娠时得了病毒性乙肝，固然早产、死胎、死产的发生率均较正常孕妇为高，此时胎儿的各器官已经基本成熟，一般不引起畸形。此时处理应根据病毒性肝炎的类型不同而有所不同。假如孕妇得的是甲肝，则痊愈后可继续妊娠，对胎儿不会有何影响；如得的是乙肝，则肝炎痊愈后，血中的乙肝表面抗原也消失，胎儿出生后，约有6%左右可变成乙肝表面抗原者。如肝功能恢复后，血中的乙肝表面抗原一直到分娩时仍呈阳性，则应查e抗原和e抗体。如e抗原阳性，须进行预防注射，否则小儿出生后会表面抗原阳性，如e抗体阳性，一般不需要预防注射；如e抗原和e抗体均阴性，也应当进行预防注射。
妊娠中、晚期，一般不宜终止妊娠，需积极保肝治疗，加强护理：①注意休息，避免体力劳动，每天保证9h的睡眠和适当的午睡。②加强营养，摄入富含蛋白质、碳水化合物和维生素等低脂饮食，保证摄入足够热量。注意饮食卫生，保持大便畅通。③保肝治疗，按医嘱给予大量维生素和葡萄糖，并可口服核苷酸、辅酶A、辅酶Q等药物，达到保护肝脏及促进肝细胞再生的作用。密切监护，预防妊娠高血压综合征及贫血等并发症的发生。④定期产前检查，为肝炎患者提供隔离待产室和产房，各项检查操作应执行严格的消毒隔离制度。
病情危重，黄疸较深以及伴有胆汁淤积的患者除重视心理护理外，应重点观察病情变化，监督低蛋白饮食，给予低脂、高糖类流质或半流质饮食，少量多餐，以补充所需营养。绝对卧床休息，以减少消耗，准确测量、记录血压、呼吸及出人量和大便情况，发现病情变化，及时报告医生。
3.2分娩期护理
将孕妇安置于隔离待产室及产房待产分娩，提供安全、舒适的待产环境。主动热情护理肝炎孕妇，消除其孤独和自卑心理，满足其生活需要。指导产妇产程中进食、排尿和休息，促进产程正常进展。
（1）防止出血：分娩前数日，按医嘱为病人肌内注射维生素K。临产后配制新鲜血备用，注意监测出血及凝血功能。胎儿娩出后，按医嘱静脉注射催产素以减少产后出血。
（2）分娩方式：对母婴耐受能力较差，分娩方式以选择剖宫产为宜。
（3）监测产程：密切观察产程进展，防止滞产。宫口开全后可行胎头吸引术或产钳助产术，以缩短第二产程，减少病人体力消耗。接产时防止产道损伤及新生儿产伤、羊水吸入等，以减少母婴传染。
（4）预防感染：严格执行消毒隔离制度，产程中按医嘱应用对肝损害小的广谱抗生素产妇应当在隔离房间分娩，如条件不允许，分娩结束后要进行房间空气消毒，即用1%～2%过氧乙酸空气喷雾法，喷雾时间为10-15min，密闭30min；房间的门窗和床及所接触的其它用具，可用1～3%来苏或5%漂白粉刷洗、浸泡或喷洒。
3.3产褥期的护理
（1）加强母乳喂养及相关健康知识的宣教指导。病毒性肝炎急性期不予母乳喂养；慢性HBV携带者，当伴有HbeAg（+）不建议母乳喂养。不宜母乳喂养者，指导产妇回奶，给予生麦芽煎服或芒硝外敷。同时向产妇及其家属讲解不宜母乳喂养的理由，使其能够理解配合，并教会有关人工喂养知识和技能。
（2）阻断母婴传播：人群中：40%-50%的慢性HBV携带者是由母婴传播造成。当孕妇HBsAg（+）、HBeAg（+），婴儿宫内感染率可高达80%-90%。可见，母婴垂直传播是乙型肝炎病毒感染的重要途径，也是人群中大量HBsAg慢性携带者形成的重要原因。母婴传播有宫内传播、产时传播及产后传播。产后传播即产后抚育及生活过程中的传播。为尽可能地阻断或减少母婴传播几率，本组新生儿于出生24h内注射乙肝疫苗20gg，于出生6h内肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白100U。同时，隔离新生儿4周，并告知新生儿隔离的理由和时间，取得配合。
（3）母乳喂养问题。母乳喂养一直是一个有争议的问题。多数研究认为，HBV携带者慢性肝炎和急性期肝炎恢复期患者，如果新生儿在产后及时注射了乙肝疫苗，可以进行母乳喂养，但是急性期患者最好不要给予母乳喂养，以免加重母亲负担，造成新生儿产后感染。
3.4出院指导
产妇应继续保肝治疗，并注意落实避孕措施。教会产妇及家属减少新生儿感染的措施，并督促按时接种疫苗和进行产后检查。总之，妊娠合并病毒性肝炎是严重危害健康的传染病，也是妊娠期妇女肝功能异常和黄疸的主要原因。在现代医学科技发展的今天，妊娠合并病毒性肝炎仍然较高，严重威胁着母子的身体健康，护理人员应通过一切护理手段减轻孕妇痛苦，多安慰患者，鼓励患者战胜病痛，增强信心，早日康复。