外伤致寰枢椎脱位死亡一例

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[摘 要]在法医日常工作中，颈椎颈髓损伤较少见，寰椎位置较高，损伤尤其少见，解剖中如果不仔细发现，很难找到死亡原因，这对法医工作解剖方面提出了更高的要求。

[关键词]寰枢椎脱位；高位颈髓损伤；呼吸机瘫痪

中图分类号：R651.2 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）42-0277-01

1、案例资料

1.1 简要案情

夏某，女，42岁。某年11月22日22时许，夏某因琐事跟丈夫吵架，被丈夫持钝器打伤，夏某被送往医院途中死亡。

1.2 尸体检验

死后12小时尸检。双眼周青紫，鼻腔检见血迹，左侧鼻根部检见一1.5cm×0.5cm创口，内见鼻骨断端，左颧骨触及骨擦感，右颧部检见一1.5cm×0.5cm不规则创口，内见骨质碎片。右上唇检见一1.7cm×0.5cm粘膜破损，右下唇至下颌角检见一5.0cm×0.5cm纵行创口，下唇正中检见一2.0cm×0.5cm不规则创口，上颌骨粉碎性骨折，下颌骨粉碎性骨折， 2┼残根， 5431┼3缺失，下颌部检见一1.5cm×6.5cm横形创口。右手背检见一6.0cm×7.0cm皮下出血，其间检见一0.3cm×0.5cm擦伤。头皮下未检见出血，双侧颞肌未检见出血。颅骨未检见骨折，大脑额、顶、颞、枕叶蛛网膜下腔出血，脑组织未检见异常（损伤、出血）。分层解剖颈部诸肌肉未检见出血，寰枢椎完全脱位，右侧颈部浅层肌肉内出血，甲状腺未检见损伤、出血，甲状软骨、舌骨未检见骨折，气管内检见大量泡沫样血性液体。左侧胸锁乳突肌检见一3.0cm×1.0cm肌肉内出血；左侧第3、4、5肋骨于锁骨中线处骨折，左侧第3、4、5、6后肋间肌检见一9.0cm×6.5cm肌肉内出血，心包腔内淡黄色积液5ml，心底大血管根部检见粘膜下出血，左肺叶间裂检见出血斑，胃内容呈糊状，量约1000g，可辨白菜叶、姜等食物成份。

1.3 病理学检验

大脑额、顶、颞、枕叶蛛网膜下腔少量出血，颈段脊髓点状出血，脑水肿，大脑、脑干、脊髓及蛛网膜下腔淤血，肺淤血，肺灶性出血，灶性肺气肿，肺灶性萎陷。

2 讨论

寰枢关节由三个关节组成，左右寰枢外侧，齿状突前后关节。维持寰枢关节稳定的韧带由前向后是：寰枢前膜，齿状突尖韧带，十字韧带，腹膜和寰枢后膜，其中腹膜限制此关节的前屈和后伸动作。寰枢椎间韧带结构对维持该段的正常的生理功能极为重要。寰枢椎间的前稳定性主要依靠横韧带来维持，而横韧带的这种特殊功能，又被翼状韧带和其他辅助韧带加强。寰枢椎向后的稳定性是有寰枢前弓和齿状突相互制约。这种骨性稳定作用也必须借助其间的韧带来完成，当该部的韧带遭受过度屈曲暴力，使韧带丧失正常功能和韧带作用，可导致寰枢椎关节脱位或者半脱位。颈部脊髓损伤是一种非常严重的损伤，常造成死亡或残疾颈髓损伤多伴发于颈椎损伤。依据损伤原因大致可以分为闭合性损伤和开放性损伤。闭合性损伤多见于平时，因外力作用使颈椎发生过伸或过屈的活动，引起脱位或骨折。间接造成脊髓损伤主要见于工伤、车祸等巨大暴力形成。开放性损伤多见于锐器伤和火器伤。锐器伤由于椎板的阻挡，损伤常见于一侧，多引起脊髓的半段性损伤。火器伤按弹体径路与脊髓的关系可分为椎管贯通伤、椎管盲管伤、椎管切线伤。颈髓损伤视损伤的程度和部位而定。颈上段脊髓损伤易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡。颈下段脊髓损伤在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈阶段性感觉和运动障碍。由于胸部呼吸机瘫痪，伤者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Honer综合征。本案中，夏某被丈夫挥舞钝器打伤，致上下颌骨粉碎性骨折，可见力量巨大，足可以使夏某颈部过屈或者过伸，寰枢关节前后腹膜、齿状尖韧带、十字韧带等断裂，导致寰枢椎脱位，引起高位颈髓损伤。结合案情调查，从死者受伤到死亡前后不到半个小时，死亡较迅速，且夏某虽有广泛的蛛网膜下腔出血，但是出血量很少，主要来自于脑挫伤皮质静脉和软脑膜血管的破裂，这种出血一般比较局限，可发生于着力部位和非着力部位，固单纯的蛛网膜下腔出血不足以致死。尸检过程中发现死者心脏及肺脏表面大片出血斑，考虑为高位颈髓损伤后，引起呼吸肌瘫痪，呼吸困难，可导致迅速死亡。

参考文献

[1] 贾连顺.现代颈椎外科学「M.上海：上海远东出版社，1993：9-89.

[2] 闵建雄.法医损伤学「M.北京：中国人民公安大学出版社，2010： 103-108；159-161.