结膜囊形成术研究现状

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正常结膜囊是由附着在睑板后面的睑结膜、穹隆部结膜以及覆盖在眼球表面的球结膜所组成的囊状腔隙。由于各种原因引起的结膜囊变浅、变小而使义眼不能置入的称之为结膜囊狭窄，严重者结膜囊完全或近乎完全消失，则称结膜囊闭锁。黄发明等[1]将结膜囊狭窄分为四类：结膜囊缩小约1/3上下穹隆部变浅，上下睑轻度塌陷，结膜囊腔仅能装入小号义眼为Ⅰ°；结膜囊缩小1/2，上下穹隆部明显变浅，上下睑明显塌陷，结膜囊腔小号义眼也不能装入，需要将上下部加工磨小方能装戴为Ⅱ°；结膜囊腔重度缩小，仅有正常大小的1/3，上下穹隆完全消失，结膜囊底部垂直径＜10mm，下睑部分睑结膜外露，上下睑塌陷更加明显为Ⅲ°，结膜囊完全消失，上下睑之间残存一浅沟状结膜组织，或上下睑缘部完全粘连，眶内软组织萎缩，眼窝深陷为结膜囊闭锁。此外有的学者将其分为轻，中，重度狭窄。为了达到满意安装义眼的目的，常通过手术矫正结膜囊狭窄或闭锁，恢复结膜囊腔，使之能够置入义眼，改善容貌。这类手术统称结膜囊成形术也称缩窄眼窝再造术。Reese 和Jones[2]1961年首次报道了应用颞肌重建眶内容开始了结膜囊成形术的探索。以后许多学者对结膜囊成形术进行了改进和创造,设计了多种手术方法，所利用的移植物材料及形式也多种多样。本文将对结膜囊成形术中移植物的国内外研究进展作一综述。

一、自体组织

(一)自体结膜

自体结膜作为结膜囊成形术的移植材料在取材方便与否，有无排异性，术后能否成活，是否继发收缩及术后生理功能和外观上无疑是最好的选择。但结膜囊狭窄患者本身结膜组织就少，故取材量有限，只能对结膜囊狭窄较轻的患者行自体结膜结膜囊成形术。苏书等[3]对14例眼球摘除术后Ⅰ°～Ⅱ°结膜囊狭窄的患者行自体结膜岛状移行结膜囊成形术，手术使结膜上皮大块的缺损变成窄的长条状缺损，减少结膜上皮区上皮重新覆盖的时间，减少瘢痕形成、收缩，但认为岛间缺损宽度不应超过5mm，否则不能有效缩短上皮组织的覆盖时间，将导致瘢痕组织形成过多，结膜囊再次收缩，使手术失败。

（二）自体口腔粘膜

口腔粘膜用于结膜囊成形术，多采用唇粘膜，颊粘膜及硬腭粘膜。Molgat等[4]利用颊黏膜及黏膜下脂肪移植再造结膜囊，颊黏膜修复结膜缺损，黏膜下脂肪填充容量缺失，术后应用定做的眼模支撑，防止结膜囊挛缩，取得了良好的效果。Klein等[5]对游离全层颊粘膜移植也做了描述。Holck等[6]应用腭部作为黏膜供区观察了10例结膜囊成形术的患者，其中8例能够舒适的配戴义眼且外形满意，认为硬腭部黏膜具有一定的抗皱能力，且易获得，可多次取材。宋斗等报道颊粘膜及唇粘膜仅适用于Ⅰ°和Ⅱ°结膜囊狭窄[7]，对Ⅲ度和结膜囊闭锁就须采用皮片结膜囊成形术[8]。而刘海燕等[9]报道重度结膜囊狭窄可用唇、颊粘膜或中厚皮片游离移植行全结膜囊成形术，取得成功。口腔粘膜亦可和别的组织材料联合使用重建结膜囊，Foster等[10]使用组织扩张技术扩张颞浅筋膜瓣，将其旋转入眼眶改善局部血供和眶内容量不足，然后用口腔粘膜移植成为结膜囊的粘膜表面。术后患者能够合适的配戴义眼。对于枪弹伤及需要放疗的视网膜母细胞瘤患者摘除眼球后，可同期行肋软骨及颞浅筋膜连同口腔粘膜移植重建眶壁和眼窝[11]。作为一种移植材料口腔粘膜取材方便易获得，较中厚皮片游离移植更符合生理需求，组织较薄，手术简单，易成活，且随动性较好，HA 眼座的活动度较佳。但取材量有限，当结膜缺损大时，不能满足需要，收缩性大，易于造成再次狭窄，供区疼痛，易发生感染。

(三)自体皮肤

1.游离皮片，真皮脂肪瓣：游离皮片具有供区广泛，手术操作简单，耐摩擦等优点而常被用于Ⅲ°结膜囊狭窄及结膜囊闭锁的全结膜囊再造。所用皮片常用全厚皮片或中厚皮片，有的学者认为用于游离植皮的皮片以全厚皮片较好，因中厚皮片较薄，虽易成活，但存活后较薄故不耐摩擦，并且容易收缩，而全厚皮片收缩性较小且耐摩擦[12]。亦有的学者认为全厚皮片取皮时创伤大，且皮片带的脂肪不易去净致术后脂肪组织液化，皮片不易较快与眶组织生长为一体;而中厚皮片就无此缺点,且形成的结膜囊较宽松,义眼片活动度亦较好[13]。Betharia等[14]利用自体游离皮片对11例重度结膜囊狭窄患者结膜囊成形术，取得成功。Tsur等[15]认为当重度结膜囊狭窄利用粘膜移植手术失败或者由于某种原因无法利用粘膜移植结膜囊成形时用网状皮片移植较传统的非网状皮片效果好。皮片移植也有其不足之处，取皮时给患者增加痛苦，又会发生皮片挛缩和感染，颜色较暗，表面粗糙，有皮脂腺分泌，随动性差等因素也会影响手术效果。真皮及真皮脂肪瓣常用于结膜囊成形术中的容量重建。Wojno等[16]在兔子身上探究真皮移植结膜囊成形的可行性，组织切片以及与巩膜移植作对照表明此法可行，随后用于1例重度结膜囊狭窄患者并取得成功。Bonavolonta[17]选择脐旁作为真皮脂肪移植的供区，观察2～12 年，认为该方法可以避免在常规供区如臀部留下瘢痕，特别适于年轻的女性患者。作为一种移植材料，Hintschich等[18]认为真皮脂肪瓣移植可以很大程度上避免眶内移植物的暴露，且功能和美容效果良好，但不足之处是取材时给患者带来痛苦，术后移植物会发生收缩。

2.局部皮瓣转移:对伴有眶内容物不足的结膜囊狭窄患者，单纯的皮肤或粘膜移植多不能达到满意的效果。而且El-khatib[19]认为用游离皮片，粘膜或真皮脂肪瓣移植结膜囊成形术后会出现结膜囊再次狭窄。遂用预制的颞筋膜瓣行结膜囊成形术取得良好效果，在术后随访中没有发生再次狭窄。并分析预制皮瓣的优点: ①可以根据结膜囊的大小设计皮瓣的形状和尺寸。②能减轻皮瓣及皮片供区的损伤程度。③预制的颞筋膜皮瓣较薄易塑形，血运良好。缺点是颞部皮肤轻微臃肿，但随时间的推移可以逐渐减轻。Altintas等[20]自1983年开始应用预制的颞部岛状皮瓣行结膜囊成形术。颞部岛状皮瓣以颞浅血管为蒂，颞筋膜上移植全厚皮片，3周后将岛状皮瓣旋转入眶内再造结膜囊，33 例患者随访1～13 年效果满意，该方法可以有效的防止结膜囊挛缩，而且可以很好的保留结膜囊的穹窿部形态。Atabay等[21]利用颞肌瓣填充眶内缺损，预制的额部岛状皮瓣修复结膜囊及上下眼睑，此法既可充填眶内容物，为其提供血运，又可借助额部皮肤的厚度保证眼睑支撑，无需软骨移植，但额部有明显瘢痕，额肌功能可能受损是其不足之处。Mu等[22]报道Ⅰ期手术的方法解决结膜囊成形术及眶颧发育不良问题，用耳后皮瓣和颞筋膜瓣重建眼窝，填充眶颧部缺损，同时置入人工骨。认为耳后岛状皮瓣较薄，外形适于结膜囊再造。

3.吻合血管的游离皮瓣移植结膜囊：局部皮瓣转移常因放疗等原因而不能采用，并且局部皮瓣转移后，面部瘢痕明显，影响美容效果。显微外科的发展使游离皮瓣移植成为较好的选择。不但可以提供足够的皮肤、皮下组织，还可以同时修复眶内衬，填充凹陷区。Li等[23]利用前臂桡侧游离皮瓣修复了16例结膜囊，术后随诊6月～5年，均可合适的配戴义眼，有较好的美容效果。Suh等[24]也认为前臂桡侧皮瓣是治疗外伤性无眼球眼畸形的一种好的选择。Aihara等[25]应用腹股沟皮瓣、肩胛皮瓣、旋肩胛皮瓣行结膜囊成形术取得良好效果。

二、同种异体组织

(一)同种异体结膜

由于许多结膜囊狭窄患者自体结膜缺乏，不能满足手术需要，于是一些学者想到了用同种异体结膜移植，郑永欣等[26]对25例患者行同种异体结膜移植，其中4例为眼球摘除术后结膜囊狭窄行结膜囊成形术，术后能安装义眼，外观满意，认为同种异体结膜移植术的成功有赖于受体结膜上皮细胞不断分裂再生与供体植片上皮愈合。因此受体应有足以使上皮细胞再生的健康结膜，一般少于1/2者效果差。供体结膜抗原所引起的受体免疫应答不足以使植片因排斥而迅速坏死脱落，给结膜上皮细胞再生一个时间。

(二)同种异体巩膜

异体巩膜作为移植物用于眼科已有40余年的历史，近20年来，保存巩膜应用范围越来越广，其抗原性低、术眼耐受性良好、性质稳定，已受到普遍肯定。庄静宜等[27]在取得动物实验成功的基础上，于1997年始将保存的同种异体巩膜移植结膜囊成形用于临床，对32例无眼球结膜囊狭窄的患者施行手术全部获得成功。由肉眼及裂隙灯下观察到早期巩膜起支架作用，术后半个月至5个月，巩膜开始溶解, 结缔组织逐渐向巩膜表面增长，延伸，面积逐渐增大直至完全覆盖巩膜，形成新的结膜囊。即异体巩膜在结膜囊成形术中开始作为支架，此后随着自身的溶解，同时也诱导自体新生结缔组织移入，最终被结缔组织完全替代。作为一种移植材料异体巩膜具有如下优点: (1)取材方便来源广泛，保存方便，无论缺损面积多大均可一次完成。(2)具有结膜囊，尤其穹窿部应有的自然弯曲度和伸缩性，还可以任意的剪裁 (3)有一定的强度, 可塑性及成形性好。(4)抗原性极低, 几乎无排斥性。同时也有其不足之处，由于异体巩膜只是作为支持物起支架作用，结膜组织附于其上生长并愈合形成新的结膜囊，所以必须有正常的结膜组织才可以选择此方法行结膜囊成形术。

(三)羊膜

自Kim等[28]于1995年报道甘油保存的羊膜移植术治疗兔眼严重破坏的眼表面获得成功后，羊膜移植近几年已广泛应用于眼表重建，取得满意的疗效。羊膜具有以下优点：(1)羊膜是人体最厚的基底膜，含有高浓度的碱性成纤维细胞生长因子和肝细胞生长因子，有利于上皮细胞的分化，移行，并能加强基底上皮细胞的附着和防止上皮细胞凋亡。(2)羊膜为基地膜，不含有HLA- Ⅱ类抗原, 抗原性极低, 用于异体移植一般不产生排斥反应。(3)羊膜具有抗纤维化，抑制瘢痕形成，减少术后结膜囊收缩。(4)羊膜中含有各种蛋白酶的抑制因子，具有抗炎作用，术后很少引起感染。(5)羊膜基底膜中含有丰富的Ⅳ型胶原、Ⅴ型胶原、板层体-1、板层体-5 及整合素等, 与结膜和角膜缘部的基底膜结构相似,故可作为结膜基底膜的替代物, 其移植可看作是底物移植。(6)人胎盘羊膜获得也比较容易,应用几乎不受限制。(1)保存羊膜：1997年prabhasawat等[29]报道6例用保存人羊膜组织进行局部结膜替代移植获得成功。随后Poonyathalang等[30]报道其在1997年～2001年对20 例结膜囊狭窄患者用保存羊膜行结膜囊成形术，患者结膜囊狭窄时间在2月～48年之间不等，术后平均随访时间是13.6月，术后80%的患者能够成功的配戴义眼。无诸如感染或移植物排斥等并发症。认为利用羊膜行结膜囊成形成功率高，并发症少且移植区无不良反应。(2)新鲜羊膜：随着保存羊膜在结膜囊成形术中的进一步使用，一些学者认为用低温或50%甘油脱水等保存的羊膜其上皮细胞已经灭活,羊膜组织中所含有的各种有利于促进眼表组织正常修复的活性成分保存后是否出现效价衰退或其它尚不清楚[31]。Yang R等[32]于2001年3月～2003年3月，用新鲜羊膜对30例(30只眼)结膜囊狭窄患者行羊膜移植结膜囊成形术。均于术后 10、14 天拆除羊膜移植缝线及下穹窿加深成形术缝线, 所有移植羊膜均成活,结膜囊下穹窿充分加深, 配戴义眼效果满意。术后随访3～18月, 未发现植片感染、挛缩, 以及免疫排斥反应和羊膜溶解，手术获得成功。羊膜移植不会增加患者额外的痛苦，可以缩短手术时间，成形后结膜囊外观接近正常且术后无排斥反应，植片挛缩及感染，提高了手术成功率。但羊膜移植仅是底物移植，结膜的最终覆盖还需要周边正常结膜上皮细胞的爬行，故不能用于全结膜囊再造。

(四)同种异体硬脑膜

同种异体硬脑膜来源充足，制备和保存条件要求不高，可作为结膜囊成形术的移植材料。高方等[33]用保存的同种异体硬脑膜作为“支撑物”,用于移植补结膜囊狭窄缺损，完成结膜囊成形术，结果显示结膜囊形成良好，无明显挛缩和松脱现象。认为移植物在早期仅起“支撑”作用，一段时间后移植物才溶解坏死，逐步完成上皮化、新生血管及结缔组织结构。经处理后的异体硬脑膜，生物抗原性降低，免疫反应明显减弱，因此在患者体内发生坏死和穿孔的时间推迟。由于笔者所观察病例修补缺损范围都较小，所以对较大面积结膜缺损面积修补是否有同样疗效还有待进一步观察验证，但范围较小的结膜囊缺损完全可以用同种异体硬脑膜来替代其他移植材料进行修复。

(五)同种异体心包膜

刘德成等[34]自2000年以来对26例结膜囊狭窄者利用心包膜移植部分结膜囊成形, 取得了满意的效果, 除1例感染、另1例粘连外未发现心包膜溶解和排异反应。术后1周出现原结膜上皮爬行至心包膜面,30～60 天结膜全部覆盖心包膜。人心包膜移植具有以下优点：(1)易获得；(2)避免自体眼球获取结膜的需要；(3)适用于任何情况、形状、大小的结膜缺损；(4)易操作, 在其灭菌脱水状态下, 易于按结膜缺损的形状精确修剪, 一经复水后则更容易缝合, 比羊膜、结膜移植操作更为容易；(5)具有生物相容性、无抗原性, 不会发生排异反应。同时也有不足之处: ①其厚度比羊膜、结膜大的多，可能会阻止上皮向心包膜浆膜表面移行覆盖；②术后早期心包膜移植片的白色外观影响美容；③愈合时间长；④不适用于抗代谢药物治疗的病例；⑤不能用于全结膜眼表再造。

随着人生活水平的提高，对生活质量的要求也越来越高了，因各种原因发生结膜囊狭窄的患者对眼部美容的要求也在提高,对结膜囊成形手术提出了新的要求,这将促进该手术的改进和完善。显微外科技术的应用扩大了再造结膜囊手术取材的范围。计算机技术对手术前的设计将发挥重大作用。组织工程技术发展会带来更多更适合的人工材料。这些都必将推进结膜囊成形技术的进一步发展，减少痛苦，减少手术并发症，提高手术成功率，给患者带来福音。