CT定位下经额微创穿刺术配合中西医综合疗法治疗脑出血49例
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摘要：目的 分析ct定位下经额微创穿刺术配合中西医综合疗法治疗脑出血的疗效，探讨高血压脑出血的综合治疗方法。方法 首先通过CT片确定血肿中心，然后微创穿刺清除脑内血肿。并配合中医中药治疗促进颅内血肿吸收。结果 49例患者中治疗存活43例，存活率88%，其中效果良好35例，恢复良好率72%；死亡率13%。结论 CT定位下经额微创穿刺清除术能早期改善患者生存质量，中药中药能加强治疗效果。
关键词：脑出血；CT；颅内血肿微创穿刺清除术；中西医综合疗法
高血压性脑出血（HICH）是指在血压急剧增高的情况下发生的脑实质出血，是急性脑血管病中病死率最高的疾病，常见于基底节区，其发生率、致残率及病死率均高，现已成为危害人类健康的常见病。其致死、致残原因主要由血肿的占位效应引起，目前常用的治疗方法很多，包括内科保守治疗和外科手术治疗，但开颅手术创伤大，其病死率与内科治疗区别不大[1]。微创穿刺血肿清除术是近年来国内应用较广泛的一项新技术，我院2009年6月～2012年6月在CT定位下经额入路微创穿刺清除术，及术后配合中医中药辨证论治治疗高血压脑出血患者49例取得良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组49例患者中，男29例，女20例；年龄46～82岁，平均51.8岁；高血压病史3.5～18年，平均13.7年。
1.2症状与体征 起病后头痛16例，呕吐17例，肢体活动不利21例，癫痫发作3例，入院时体温>38℃20例，呼吸不规整2例；血压≥30KPa9例，≥25 KPa 29例，≥20 KPa 11例；GCS昏迷评分计分3～5分7例，6～9分23例，10～12分14例，13～15分5例。
1.3出血部位及血肿量 基底节区出血28例，破入脑室12例，皮层下、脑叶内出血9例；根据多田公式计算血肿量30～80ml41例，>80～100ml8例。
1.4发病至穿刺治疗时间6h以内35例，8～24h9例，24h以后5例。
2 治疗方法
2.1手术方法 根据CT定位所提供的穿刺信息，取额部投影区（额―枕方向）中下交界处为穿刺点，进针方向与矢状面平行，注意避开重要功能区和主要大血管。按上述定位方法在额部定位点使用颅锥锥颅穿透至硬膜下，再以带芯引流管自骨孔缓慢进针至靶点（血肿腔内），拔出针芯，行头颅CT扫描，观察引流管位置，如位置不佳则需立即调整引流管位置，如引流管位置良好遂接5ml无菌干燥注射器带1ml负压缓慢回抽出血肿腔内不凝血肿，再予3ml生理盐水推注，通过特定的分布射注，使粘稠难以排出的液态血肿不断被冲洗稀释，再予适当负压回抽，并可稍稍改变引流管角度及旋转引流管，再予负压回抽尽可能多排出液态陈旧性出血，至抽出积血约50%～70%时再次行头颅CT扫描，观察引流管位置，如引流管位置良好即留置血肿腔内，后接一次性脑室外引流装置。观察术后每8h血肿腔内注入尿激酶5万U，闭管2h后开放引流；若有血肿破入的脑室，则同时予行侧脑室外引流术。一般持续引流3～5d至积血基本清除时拔除引流管。血肿抽吸液化引流治疗同时要配合常规药物治疗，如保持呼吸道通畅，调整血压，防治感染，维持水、电解质平衡，支持治疗，适量应用脱水剂等。
2.2中医治疗 ①急性期1～2w内是脑出血后继发性脑水肿高峰期，辨证属热中脏腑，气血两燔之证，用清热、醒脑、利水、化瘀法。中成药：安宫牛黄丸、麝香注射液、醒脑静。中药组方：至宝丹合犀角地黄汤。药用：犀角、大黄、菖蒲、生地郁金、胆星、天竺黄、冰片、丹参、牛膝等，经口服、鼻饲或静滴。
②稳定康复期：发病1～2w后，此期已脱离脑水肿高峰期，血肿、水肿仍未完全吸收，辨证属血瘀脑络型，治宜活血化瘀。中成药：复方丹参注射液、血栓通注射液、乌灵胶囊；中药组方：补阳还五汤加味，药用：生黄芪、桂枝、当归、桃仁、红花、川芎、地龙、丹参、牛膝、鸡血藤等，同时配合针灸治疗。
3 结果
头颅CT术后1w复查，血肿清除时间：5～7d 12例，>7d 3例；死亡6例，病死率13%。对侧肢体瘫痪好转情况：
3 讨论
高血压脑出血是最常见的脑血管病之一。在我国，高血压脑出血约占急性脑血管病的20%～30%[2-4]。在所有的脑血管病类型中，脑出血是一类病死率、致残率最高的脑血管病，约35%～52%的患者在发病后30d内死亡，仅20%的患者在发病后6个月能实现生活自理[5]，给国家、社会和众多家庭造成沉重的经济负担[6-7]。开颅血肿清除术创伤大，手术操作复杂，手术时间长，手术环境和麻醉要求高；年老体弱者和危重患者常不能耐受手术，CT导引下定向定位治疗高血压脑出血是近年来普遍应用的一项新技术，经近期观察及远期随访，并同传统的开颅方法比较，病残率和病死率显著降低，生存质量显著提高，远期预后良好[8]。本科采用CT定位下经额入路微创穿刺术取得良好效果，考虑其优势在于[9]：①定位准确，方法简单易行：进针平行于矢状面，以血肿靶点投影在颞区的中心点与穿刺点为连线导向，操作精准，实用；方法近似于脑室外引流穿刺术。②避开了重要的血管与功能区，特别是远离了颅外的颞浅动脉及厚实的颞肌，颅内的脑膜中动脉，侧裂密集血管区与颞叶的重要功能区，明显减少了穿刺手术导致的颅内外出血的几率。③穿刺方向顺应了神经束，最大限度减少了神经纤维的损伤，术后脑水肿减轻。④经额穿刺引流管方向与血肿长轴一致，能更彻底抽吸、引流血肿。⑤引流管位于额后部，患者可随意改变，利于翻身拍背、排痰，方便护理，大大减少了肺部感染及长期卧床褥疮的发生几率。⑥原理简单，易操作，学习效果好，费用低，适于在基层医院推广开展。术后根据脑出血的不同时期进行辩证论治加用中药治疗、尽快地使脑瘀血脉络通畅、推陈致新则出血可止，溢出络外的瘀血逐渐消散乃至最后吸收。实验证实此类药物可增加血流量，改善血循环和微循环，提高机体免疫功能，加快创伤早期愈合，调节代谢等。急性期采用中西医结合方法治疗，可促进颅内血肿吸收，降低颅内压合恢复神经功能，尤其中药对加快颅内血肿吸收有独到之处，达到了病情恢复快、后遗症少的治疗目的。
总之，应用CT定位下经额入路微创穿刺清除术治疗高血压脑出血患者，能在第一时间应用，可尽早清除血肿，降低颅内压，缓解脑水肿，缩短病程，为抢救危重患者生命赢得了时间，大大降低致残率，术后配合中医中药，提高了脑出血治疗的整体疗效，值得临床推广。
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