重型肝炎治疗综述

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重型肝炎是一种病情凶险，并发症多，治疗难度大，总体预后差，患者通常死于继全身炎症反应综合征后的严重感染，其病死率高达80～90%。对于此病的治疗一直是医学界的难题。

1 病因治疗

贺普丁疗法：贺普丁为核苷类似物抗病毒药物，能迅速抑制hbvdna复制，同时副反应远比α-干扰素为低，这些特性似乎更适用于重型肝炎。2003年度亚太共识提示，hbvdna阳性的肝病均可用贺普丁治疗。由于贺普丁治疗重型肝炎例数较少，我国专家尚未普遍认可，远期疗效有待近一步总结评价。

2 免疫调节治疗

2.1免疫抑制疗法 对于病情进展较快，临床极度厌食、重度乏力、频繁呕吐，而尚未出现腹水、感染及大出血等并发症的重型肝炎，可考虑应用免疫抑制剂治疗。我科对部分重型肝炎患者采用激素9日疗法，方法为氢化考的松150mg/d用3天，100mg/d用3天，50mg/d用3天，用后精神食欲明显好转，bil大幅度下降，pa活动度上升，用激素同时采用抗生素及日达仙“保驾护航”，所用病例均未发现明显的副作用。我们的体会是，急重肝早用，亚重肝慎用，慢重肝不用。

国内外还有用秋水仙碱治疗重型肝炎的报道，其方法为先以大剂量激素，继而或同时予以秋水仙碱，然后逐渐撤除激素，而保留秋水仙碱。它可以起到激素作用，又可避免激素致继发感染及出血等副作用。

最近日本有主张以强力选择性细胞免疫抑制剂-环胞素a和fk506取代激素，但未得到国际上学者广泛赞同。

2.2免疫增强剂 免疫增强剂有多种，但目前用的最多的是腺肽类，多数专家认可的是目达仙。我科应用方法：日达仙1.6mg/d，皮下注射1mg/日，5天后改为1mg/隔日，共2周，然后改为胸腺肽100mg/d。日达仙联合抗生素抗感染疗效较好，一般不会发生二重感染，即使有霉菌感染者，用日达仙治疗后多可控制。

日达仙对重型肝炎的治疗机制有三大作用，即抗病毒作用，辅助抗感染作用和对内毒素及炎性细胞的控制作用。日达仙唯一的不足之处就是价格昂贵，但我国上市的迈普新、基泰可望替代日达仙。

3 抗内毒素疗法

内毒素血症是重肝中的发病机理是非常复杂的，包括巨噬细胞、中性粒细胞被激活，炎性介质介导的肝细胞损伤，肝脏内微循环障碍，最终引起肝细胞凋亡或坏死，以及肝功能严重障碍，同时，还引起全身炎症反应综合征和多脏器衰竭。

重型肝炎/肝功能衰竭者极易发生内毒素血症，发生率可达80～100%，目前对内毒素血症的治疗尚无特效药物，必须采取综合治疗措施，才能取得较好疗效。

3.1 净化肠道 我们提出了“治肝先治肠”的见解，用中药“通腑祛瘀、重用大黄”的方法治疗重肝，取得一定疗效。通常采用如下措施：①中药单味大黄、小承气汤或菌陈承气汤口服；②乳果糖10ml，3次/d口服或40～60ml保留灌肠；③20%甘露醇50ml～80ml，3～4次/d。上述药物剂量可根据患者排便次数及病人情况酌情调整。

3.2 抑制或减少内毒素的吸收 抗生素可抑制肠道细菌繁殖、减少肠源性内毒素的来源，但长期反复使用可导致肠道菌群失调，采用抑制肠道内毒素的另一种方法。①乳果糖：乳果糖是肠道不吸收的双糖，现已证实该药具有抗内毒素作用。所以有专家认为该药是治疗肝衰竭必不可缺的药物。②思密达：思密达对肠道细菌及毒素有极强的固定和吸附作用。有人用思密达联合阿莫西林治疗肝硬化内毒素血症，结果治疗2周后患者血内毒素水平明显下降。③其他：活性碳、白陶土、消胆胺对内毒吸附均有一定作用。

3.3 减少肠源性内毒素的产生 使用不易从肠道吸收的抗生素，以减少肠源性内毒素的产生。最理想的为新霉素，该药口服后几乎不被吸收，故可在全肠道内发挥抗菌效果。

3.4 增强吞噬功能，促使内毒素消除 研究发现，云芝胞内多糖ii有增强单核吞噬细胞系统功能的作用，用于防治肝衰竭内毒素血症有较好的应用前景。

3.5 人工肝支持系统 血液透析、血流灌注、血液过滤等人工肝支持疗法均可有效去除血循环中的内毒素。

4 四步序贯疗法

我们根据重肝发病机理，结合多年治疗重肝体会，总结出重肝治疗“四步序贯疗法”。即基础疗法-“三素疗法”-营养支持疗法-四大并发症的预处理。

基础疗法包括三个方面（控制肝脏炎症、改善肝脏循环、维持水电解质平衡）；三素疗法（促肝细胞生长素、胸腺素、抗生素）；营养支持疗法（静脉输注白蛋白、新鲜血浆、脂肪乳、支链氨基酸）及四大并发症的预处理：①感染（净化肠道、抗生素、免疫调控）。②出血（补充凝血因子、降低门脉高压、输注鲜血、保护胃黏膜）。③肝性脑病：营养疗法；肠道清洗；口服非吸收抗生素；乌氨酸～门冬氨酸（雅博司），许多医院用，疗效较好。④肝肾综合征（促进肾脏血流灌注、抗内毒素血症、不用对肾脏有损害药物）。

5 肝脏移植

经内科综合治疗不好情况下，根据情况可考虑肝脏移植。

总之，重肝的治疗要抓住早期诊断，综合治疗，合理用药，动态观察，及时调整疗方案，方能提高治愈率，提高患者生存质量。