2011―美国与儿童早期精神、行为、发育障碍相关的健康保健、家庭和社区因素调查

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社会人口、健康保健、家庭环境和社区属性问题与儿童群体日渐增加的精神、行为和发育障碍（Mental， behavioral， and development disordors， MBDDs）有很大关系，例如贫困已对孩子的认知、社会情感和体格发育产生不良影响。儿童需要满足大肌肉发育的安全运动场所，便利的医疗保健来预防和治疗疾病。积极的养育方式、良好的学前辅导已经证明与孩子日后的社会融入能力、更好的教育产出和较少的健康危害行为有关。MBDDs的保护因素通常相同，并且同时发生作用。因此，美国疾病预防控制中心（CDC）将所有MBDDs结合起来考虑，以利于确定多种因素，为多学科合作的预防策略提供信息。为了确定美国2～8岁儿童与MBDDs相关的特定因素，CDC对最近（2011―2012年）的全国儿童健康调查（National Survey of Children’s Health，NSCH）中父母报告的数据进行了分析。结果表明，与 MBDD相关的因素包括：缺乏保险、家庭医疗不足、父母精神健康一般或较差、家庭收入困难、孩子照看问题导致父母就业困难、邻里缺乏支持、社区公共设施不齐全（如缺乏步行道、公园、娱乐场所和图书馆）以及居住社区条件差。在多变量分析中，父母精神健康一般或者较差和家庭医疗不足与MBDD明显相关。在不同的州，这两个因素和其他因素的发生率有明显差异，提示项目和政策可以通过协作来专注于某些特殊因素。确定与MBDDs相关的因素，可以有效预防MBDDs，同时提高患儿的治疗效果。

NSCH是一个采用横断面抽样的具有国家代表性的随机电话调查，收集美国18岁以下儿童的信息。调查内容包括儿童健康指标、高质量健康保健的取得途径、家庭特征以及学校和社区环境。受试家长或监护人完成家中随机抽查的一个孩子的情况调查（N=95 677）。固定电话调查的完成率为54.1%，手C调查的完成率为41.2%；总体响应率为23%。对每个家庭和孩子不平等的选中概率和无应答事件采用加权处理。加权结果反映了美国全国及各个州内非福利机构收容的儿童群体的状况。

家长被问到：“有医生或者其他医疗服务人员曾告诉你孩子有某种障碍吗”。如果家长或监护人报告孩子有以下任何情况，会认为这个孩子有MBDD：注意力不集中/多动症（Attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）、抑郁、焦虑、举止或行为问题（如对立违抗或行为失常）、抽动秽语综合征（妥瑞症）、自闭症、学习障碍、智力障碍、发育迟缓、说话或其他语言障碍。

上述分析仅限于35 121名2～8岁儿童[“健康美国2020”（Healthy People 2020）定义为儿童早期]的性别和MBDD数据。通过统计学软件计算复杂样本中MBDD的加权估计患病率，及其与社会人口、健康保健、家庭和社区因素的关系。鉴于之前记录的相关因素包括社会保健、家庭和社区因素，可以用探索性回归模型来确定究竟哪一个与MBDD独立相关的因素在其他因素调整后仍旧对MBDD起到显著性的作用。社会人口因素不在模型内。

总体上，据家长的报告，美国2～8岁儿童中有15.4%至少诊断出一种MBDD（表1）。报告中与MBDD相关的社会人口因素包括男性、较大的年龄（4～5岁或6～8岁与2～3岁比）、非拉丁裔白人、高度贫困家庭（低于200%联邦贫困水平）或英语为母语。

与幼儿MBDDs相关性最强的特定因素包括父母精神健康一般或者较差、家庭低收入、无法照顾幼儿（2～3岁孩子的父母）以及缺乏家庭医疗。MBDDs儿童中拥有最高的发病率的因素包括家庭医疗不足、生活在缺乏便利设施的社区、家庭收入困难、生活在条件差的社区。当调整健康保健、家庭和社区因素其中任何一个因素后，用探索多元模型分析，结果表明只有家庭医疗不足和一般或较差的父母精神健康依旧与儿童MBDD显著相关（表2）。

1.回归模型拟合，用以确定医疗保健、家庭和社区这些与MBDD相关的独立因素，经相互调整后哪个因素仍然与MBDD显著相关。儿童照顾问题不包括在内，因为它们仅限于2-3岁儿童。父母中至少有一方精神健康处于一般或较差的被纳入模型中，而不是单独父亲或母亲的精神健康指标

2.基于对包含在以下五个问题四个变量中的一个的否定回答： 1）孩子目前是否有健康保险；2）健康保险是否足以满足儿童的需求；3）家庭是否为花费买单，如果是，则 4）这些花费是否通常或总是合理；5）保险是否允许儿童去见健康保健提供者

3.基于对于“在过去的12个月里[儿童名字]去见了多少次医生、护士或其他医疗保健提供者以获得预防性医疗保健如体检或儿童常规检查”的“一次没有”的回答

4.根据从19项调查得出的5项成份变量（私人医生或护士、患病和护理的通常来源、以家庭为中心的护理、需要转诊的问题以及需要时有效的医疗协调）。为了有一个医疗之家，儿童必须有私人的医生或护士、护理的通常来源、以家庭为中心的护理；孩子需要转诊或护理协调也必须满足上述标准

5 .基于对母亲和父亲的精神健康问题的“一般或较差” （与“优秀”、“非常好”、或“好”相比）的回答

母亲：一般情况下，（儿童的母亲的/你的）精神和情绪健康的状态是什么？父亲：一般情况下，（儿童的父亲的/你的）精神和情绪健康的状态是什么”

6. 基于对于问题“自从（孩子）出生后，多久一次觉得家庭收入困难，例如难以满足基本的食物和住房需求？”的“常常”或“有些经常” （与“很少”或“从不”相比）的回答

7.基于对问题“你是否可以从某人在[为人父母/养育孩子]的问题上获得日常的情感上的帮助？”的“否”的回答

8.家里有2-3岁儿童，基于对问题“在过去的12个月中，由于照顾孩子的问题，你或你家庭的任何成员离职、不工作或工作发生重大变化”的“是”的回答

9.基于对下列至少一个问题的“否”的回答：“请告诉我，在你家附近是否有如下地方或设施，即使（儿童）实际上并不使用它们： 1）人行道或步行道；2）公园或运动场；3）一个娱乐中心、社区中心，或男、女儿童俱乐部；4）图书馆或流动图书馆”

10.基于对以下三个问题中任意一个“是”的回答：“在你家附近，街上或人行道上有没有垃圾或废弃物？有管理不善或破败的房屋吗？有故意破坏例如破损窗户或涂鸦情况吗”

11.基于对关于邻里或社区的以下四种情况的回答“绝对同意、部分同意、部分反对、或绝对不同意”打分：“邻里间人们互助；我们邻里间互相照顾孩子；在邻里间有可以依靠的人；如果我的孩子在外面玩而受伤或受惊吓，附近有我可以信赖的成人帮助我的孩子”。以1-4评分，并计算平均分；平均分小于2.25表示“缺乏支持”

12.基于对问题“你经常感觉（儿童）在你的社区或邻里间安全吗？” 的“从不”或“有时”（与“通常”或“总是”相比）的回答美国2～8岁儿童的MBDDs发病率和健康保健条件、家庭和社区因素因州而（补充表可以查阅http：//stacks.cdc.gov/view/cdc/38108）。加利福尼亚MBDD的患病率最低，为10.6%，阿肯色州和肯塔基州最高，为21.5%。每个州都有超过90%的儿童接受过预防保健（从父母和监护人报告得知在过去的12个月中，孩子至少接受过1次医疗预防保健如体检）。

在健康保健这个因素中，南加州的儿童医疗保险不足率最高（26.5%），亚利桑那州的医疗之家的缺乏率最高（52.2%）；佛蒙特州的儿童医疗保险不足率（14.7%）和医疗之家缺乏率（27%）最低。

亚利桑那州低收入家庭和照料儿童困难的家庭所占的比例最高，分别为34.9%和21.8%；北达科他州低收入家庭比例最低（18.5%），内华达州照料儿童困难的家庭最少（2.6%）。哥伦比亚地区精神健康一般或较差的父母所占比例最高（19.1%），堪萨斯州最低（6.9%）。

哥伦比亚居住社区条件最差（46.2%），但是社区无便利设施的比例最低（26.7%）；马里兰州社区条件差的比例最低（20%），密西西比州社区无便利设施的比率最高（67.5%）。最后，邻里缺乏支持方面，亚利桑那州的比例最高（32.9%），北达科他州最低（7.9%）。

讨论

在童年时期确诊的心理、行为和发育障碍通常持续到成年，并且与较差的学校教育成果和就业机会、其他不良的身体状况、过早死亡等风险相关，患者个人、家庭和社会也为此付出相当大的代价。不像其他MBDDs，语言障碍和发育迟缓的儿童很可能长大后不再有这些问题，尤其是接受了早期介入的儿童。其他的障碍疾病如

妥瑞症，有些患病的孩子到青春期后期该症状消失，但多动症和强迫症继续存在的风险较高。MBDDs在很大程度上对医疗保健、家庭和社区产生影响。与没有MBDDs的儿童相比，MBDDs儿童通常需要更多的健康和医疗服务。他们的家庭可能面临疾病本身或与疾病治疗相关的经济压力。社区可能需要提供额外的服务来支持患病儿童及其家庭，并且，如果父母或监护人不能工作，社区可能面临更低的生产力。因此，预防MBDDs和提高儿童早期诊治水平的努力，可能提高整个生命期限的健康水平，并有转化为节约成本和改善人口整体健康水平的潜力。

本文报道的数据包含了许多与MBDDs相关的社会人口因素，包括贫困和生活在以英语为主要语言的家庭。家庭语言可能反映获得医疗保健（从而增加获得诊断的可能性）或文化适应水平的能力，而文化适应水平在某些领域与危险行为和较差的健康状况相关。在本篇报告中确认的与儿童MBDDs相关的医疗保健、家庭和社会因素已被证明与贫困相关。每个显著因素可能反映出父母和社区资源不足对支持儿童良好发育成长的影响，这些因素并可能促成慢性压力。儿童早期的慢性压力可能会影响终生健康。长期的生理应激压力影响交感神经系统、代谢和大脑，从而导致患高血压、肥胖、炎症性疾病以及精神和行为障碍的危险性增加。贫困和MBDDs共存的现象在美国儿童中一直在增加，强调亟需公众健康策略以预防和治疗MBDDs。

与儿童早期MBDDs最为密切相关的因素是家庭医疗不足、父母的精神健康一般或较差以及家庭收入困难。上述及其他相关因素在各州之间差别很大，并可能在国家层面决策上通过对资源的分配在整个人口水平上提高婴幼儿的健康水平。阐明影响社会经济学（例如贫困）和社区（例如邻里条件）因素的策略是构成影响健康金字塔架构的基础。在这个框架里，干预对公共健康影响最大，这种影响被证明可以持续到成年，并很可能是低成本高效益的。上述这些因素还需要进一步的分析，以确定哪些可能是提高儿童的健康水平的最为有效的目标因素。

由于报告显示有很大比例的儿童获得预防保健服务，儿科临床机构可能是一个可以确定需要帮助的儿童和家庭并可能为之提供服务的场所。例如，美国儿科学会已经公布了一系列政策声明，这些声明包括筛查产后抑郁症（一种处理产妇较差精神健康的途径）、家庭卫生医疗环境、确认健康的社会决定因素和作为公共卫生的合作伙伴从人口角度解决儿童健康。儿童服务机构（例如卫生部门、学校和社区组织）对这些因素与MBDDs相关性认识的提高可能会改善转诊与促进合作，以期在社区机构内处理幼儿期的健康问题。

本报告中的调查结果具有以下五个方面的局限性。首先，MBDDs基于父母的报告，可能存在回忆的错误或偏差。第二，未确诊的儿童不包括在内，因此，这些疾病状态的评估可能因疾病的存在和识别的可能性而异。同样，医疗保健、家庭和社区因素的官方数据可能受MBDDs患病率的影响。第三，横断面数据的特点和依赖于父母的报告有碍于得出直接相关或因果关系的结论。第四，虽然数据对无应答进行加权处理，但是，由于无应答率低，与无应答相关的偏差仍然存在。最后，报告中涵盖了多种不同的障碍症，它们可能不同程度地与健康保健、家庭和社区因素有关，它们在多大程度上可被预防也可能存在差异。

这些数据支持美国国家医学院的建议，该建议认为需要有专门用来提高保健水平和支持家庭和社区的资源，用以预防精神、情感和行为障碍，并促进所有儿童早期的健康发育成长。这类投资需要公共卫生、儿科和其他负责向儿童提供服务的机构大力协作，并可能对儿童早期和终身健康产生广泛的效益。

小结

在婴幼儿期的社会人口因素和环境因素已被证明在整个生命期限中对发育、精神健康和整体健具有显著影响。

本报道提供了儿童早期精神、行为和MBDDs与社会人口、健康保健、家庭和社区因素显著相关的近期全国数据。这些因素和儿童MBDDs之间状态估计差异很大。与MBDDs最密切的因素是一般或较差的父母精神健康、家庭收入困难、孩子的照顾问题（对于2～3岁儿童家长）以及缺乏医疗之家。

这些数据支持医学研究所的建议：用于提高健康保健、支持家庭和社区的资源，对促进所有儿童早期的健康发育是需要的。既然许多因素与MBDDs相关，并且许多部门支持最佳的儿童成长发育，因此，包括公共卫生和儿科临床合作伙伴在内的多学科合作战略可能具有重要影响。