钝性肝损伤33例诊断治疗体会
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［摘 要］ 目的:探讨钝性肝损伤的诊断措施和治疗方案。方法：回顾分析33例钝性肝损伤的临床资料。结果：Ⅰ级～Ⅱ级19例中除4例因合并脾脏破裂中转手术外均非手术治疗；Ⅲ级手术治疗9例，非手术治疗2例中转手术；Ⅳ级以上均手术治疗。结论：循环稳定的Ⅰ级～Ⅱ级单纯肝损伤非手术治疗成功率较高；循环不稳定、有明显腹膜炎体征者、Ⅳ级以上手术治疗较为稳妥。
Diagnosis and Management Experience of 33 Blunt Liver Injury Patients
肝脏钝性损伤在胸腹部损伤中较为常见，其发生率可高达20％，因其血供丰富，结构功能复杂，常有合并外伤，使得损伤后的处理亦较为棘手。我院自2002年8月至2006年8月收治了钝性肝脏损伤33例，通过对该组临床资料的回顾分析，现将我们的体会报告如下。
1 临床资料和方法
1．1 一般资料 本组33例，其中男性25例，女性8例，平均年龄38岁。单纯性肝脏损伤13例，合并脾脏损伤9例，肝外胆道损伤2例，合并腹腔其他脏器损伤6例，合并腹部以外其他损伤3例。
1.2 方法 按美国创伤外科协会脏器损伤委员会(AAST?OIS)的肝脏损伤分级［1］，Ⅰ级～Ⅱ级19例；Ⅲ级11例；Ⅳ级～Ⅴ级3例；33例患者均常规行腹部B超检查，血液动力学稳定者进一步行腹部CT检查。Ⅰ级～Ⅱ级、血液动力学稳定、无腹膜炎者采取非手术治疗；Ⅲ级、血液动力学不稳定或有明显腹膜炎体征或明确合并有腹腔其他脏器损伤者则急诊手术；Ⅳ级以上手术探查。
2 结果
Ⅰ级～Ⅱ级19例中除4例因合并脾脏破裂中转手术外均非手术治疗；Ⅲ级手术治疗9例，非手术治疗2例中转手术；Ⅳ级以上均手术治疗。本组33例中术后并发胆漏1例，术后第4天因腹外合并伤死亡1例，其余均痊愈出院。
3 讨论
肝脏虽有胸廓保护，但因其系体内体积最大和实质性脏器，质地脆弱，无论在胸腹钝性损伤或穿透伤中都易受累；又因其有丰富的血运、复杂的结构和功能，而伤情常较重，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率和并发症率都较高。钝性肝脏损伤的病死率可高达30%［1］。
3．1 诊断 钝性肝脏损伤多因撞击、挤压、车祸或坠落伤等造成，有明显上腹部受压的外伤史，早期主诉右上腹疼痛、出现低血压、腹胀、血红蛋白和红细胞压积下降等失血表现者应考虑肝脏损伤。腹部B超检查简便易行，可提供肝内结构受损的情况及肝周围是否存在积血，对明确诊断和鉴别诊断有很大的帮助。腹部CT扫描可提供精确的肝脏内结构的破坏、肝内出血、肝包膜下血肿和肝周积血，并能估计出肝外失血量，发现活动性出血为决定治疗方式提供帮助。血液动力学不稳定且无法迅速纠正、不适宜搬动的患者应行床头B超检查。腹腔诊断性穿刺术尤适宜于此类患者，对诊断肝脏损伤有帮助意义。有报道腹腔灌洗术已广泛用于诊断钝性肝损伤，其准确率高达95％［2］，但亦有人认为其敏感度高不宜常规使用［3］。需要指出的是，尽管当今的影像学检查手段为诊断钝性肝脏损伤提供了极大的方便，但是认真仔细地病史采集、反复查体、动态测定血红蛋白、红细胞压积对于诊断肝脏损伤出血仍有不可替代的重要作用，而且在诊断肝损伤同时不能忽视肝外并发损伤的诊断。
3.2 治疗 钝性肝脏损伤的治疗目前分为非手术和手术治疗两种方式。非手术治疗钝性肝脏损伤已有不少成功的报告，并且已成为一些具有适应征的患者的首选治疗方式。尽管确定非手术治疗的指征各家不尽相同，一般认为对Ⅰ级～Ⅲ级、与肝损伤有关的出血量<500 ml；入院时血液动力学基本稳定、无合并腹内空脏器损伤的钝性肝脏损伤均可采用非手术治疗［2，3］。非手术治疗除禁饮食、卧床休息、止痛、抗感染等一般治疗外，还包括早期的液体复苏治疗和血液动力学及患者体征监测、腹部CT检查及后期的并发症处理。早期液体复苏在治疗中占有十分重要地位。肝损伤患者就诊时多数有低血压休克，快速输液输血使患者的血液动力学稳定，一般输入晶体液1 000 ml～2 000 ml，输血<1．5 U即可达到血液动力学稳定者是接受非手术治疗的基本条件。连续监测血红蛋白、红细胞压积的变化是血液动力学监测中能较早提示病情变化的项目。治疗中如发现血红蛋白、红细胞压积的降低，应进一步检查明确肝损伤或合并伤有无变化，而不要轻易接受大量输血，不能忽视腹部或腹外体征的连续监测。腹部CT检查能够了解治疗效果和病情的进展应在病情稳定或出现变化时复查。本组病例中接受了非手术治疗的19例分级为Ⅰ级～Ⅱ级患者，入院后早期平均晶体液输入量为1 500 ml，接受输血者输血量均<1 U。除血压、心率、脉搏、呼吸外，每日定时接受血红蛋白、红细胞压积监测7 d～10 d。有条件的应尽量在ICU中观察，非手术治疗的并发症主要有遗漏合并伤、出血加重、胆汁积聚和肝周脓肿。本组中的4例Ⅰ级～Ⅱ级患者和2例接受非手术治疗Ⅲ级患者均在监测治疗48 h～72 h后出现明显腹胀、血红蛋白、红细胞压积持续下降，血液动力学指标不稳，复查CT证实肝损伤加重或合并伤恶化而中转手术。胆汁积聚和肝周脓肿以B超或CT引导下穿刺置管冲洗、引流。血液动力学不稳定的严重钝性肝脏损伤、或合并腹腔空脏器损伤、非手术治疗过程中出现血液动力学持续不稳定表现的患者均应尽早手术探查。这类患者腹部CT检查常有较高的AAST?OIS分级，一般多在Ⅳ级以上；入院后早期晶体液输入量3 000 ml～4 000 ml以上，输血常超过3 U，有时甚至需要同时使用升压药维持血压；有空脏器损伤者在早期即有或稍后出现腹膜炎体征，腹腔穿刺液中含有胃肠内容或胆汁成分；出现进行性的红细胞压积下降等血液动力学不稳定表现、CT扫描显示肝损伤或并发伤出血加重等。手术宜在全身麻醉下进行，最好取上腹正中切口入路以便根据手术探查的需要随时改变切口方向，除去右上腹的血块后即可见到肝实质裂伤。根据出血的情况判断其来源，决定止血的方法。一般裂伤缘的出血在压迫创缘后可得到控制，动脉性或门静脉出血在阻断肝门后暂时控制，否则应考虑肝静脉损伤。周围型、浅的裂伤出血在结扎出血的血管后缝合裂口即可。中央型、深的裂伤以肝针作深达底部的褥式缝合其间以带蒂大网膜填塞一般即可止血。肝静脉损伤的修复技术要求较高有一定难度，充分清除损伤肝脏的失活组织，亦即清创术有助于防止继发脓肿和继发出血，应在止血的同时进行，除非必需不作规则肝切除。止血清创后肝周要放置充分、通畅的引流以监测术后有无出血和漏胆，引流管质地应较软。放置时间视有无出血或胆漏而定，通常5 d～7 d。有胆瘘者适当延长，因为在有效引流下胆瘘多能自然闭合。本组1例术后发生胆瘘，平均每日引流量300 ml，12天后胆瘘闭合患者痊愈出院，并发肝外胆道全损伤者，若为胆总管可行胆总管修补+T管引流，完全断裂者可对端吻合。吻合有困难者行胆管空肠Y吻合术，重视合并伤的治疗可以降低严重肝损伤的病死率。
参考文献：
［1］ 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2002：954?958.
［2］ 陈汉，尉公田，吴孟超.肝外伤诊断和治疗现状［J］.中国实用外科杂志，1996，(16)4：236?239.
［3］ 杨连粤.非手术治疗成人钝性肝损伤的现状［J］.国外医学外科学分册，1996，23(3)：137?139.