股四头肌肌力训练在膝骨关节炎治疗中的概况研究
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摘要：目前膝骨关节炎在临床上发病率较高，而在治疗中配合股四头肌肌力训练在缓解症状、改善生活状态、预防复发等方面具有不错的效果。本文通过总结临床上各种治疗手段配合股四头肌锻炼治疗膝骨关节炎的相关文献，肯定了股四头肌肌力锻炼在治疗该病上的临床疗效，并给出了笔者的看法和观点。
关键词：膝骨关节炎（KOA）；中医药治疗；股四头肌肌力训练。
膝骨关节炎（knee osteoarthritis）是临床常见的慢性多发疾病，以关节骨和软骨的退行性变为主的疾患，多见于中老年人，属于中医"骨痹"范畴。中医学对其有着丰富的治疗经验，临床上对治疗膝骨关节炎的治疗手段层出不穷，同时无论从中医或西医的治疗手段，许多研究者在治疗膝骨关节炎的同时配合了股四头肌的锻炼，进行的疗效观察。从而我们应该对股四头肌锻炼对疗效的影响予以足够的重视。笔者就临床上各种治疗手段配合股四头肌锻炼治疗膝骨关节炎的概况作一综述。
1推拿配合股四头肌锻炼治疗膝骨关节炎
范振林[1]等采用推拿联合运动疗法治疗老年膝骨关节炎。治疗组采用膝关节推拿联合运动疗法治疗。结果：治疗组总有效率90%，对照组总有效率70%，两组临床疗效比较有显著性差异，推拿联合运动疗法组优于推拿联合隔物温和灸组。刘克俊[2]应用理筋手法配合功能锻炼治疗KOA患者40例。两组患者均要求减少活动量，对照组给予以膝关节活动训练和肌力训练等非负重活动为主的功能锻炼治疗，观察组在功能锻炼治疗基础上给予理筋手法治疗。治疗后两组膝关节评分均较治疗前明显提高，观察组较对照组提高更为明显。方针[3]等采用一指禅推法合股四头肌肌力锻炼治疗膝关节骨性关节炎45例，治疗组：给予一指禅推法并股四头肌肌力锻炼治疗，肌力锻炼上采用股四头肌多点间歇等长功能锻炼。对照组：患者给予非甾体消炎止痛药西乐葆。治疗结果：治疗组临床疗效优良率93.33%，对照组优良率82.22%，治疗组明显优于对照组。
2针灸结合股四头肌锻炼治疗膝骨性关节炎
2.1单纯针刺配合功能锻炼 阮氏等[4]比较单纯针灸治疗与针灸配合功能训练治疗膝关节骨性关节炎的远、近期疗效。将99例患者随机分成单纯针灸治疗组和综合治疗组（针灸配合功能训练）。治疗后两组患者膝关节症状及日常生活能力均比各自治疗前明显改善；3个月后随访两组的症状复发的阳性率比，综合治疗组低于针灸治疗组。马赛[5]通过巨刺结合功能锻炼治疗膝关节骨性关节炎，将60例膝关节骨性关节炎（均为单侧）的病人分为治疗组（巨刺结合功能锻炼组）、对照组（功能锻炼组）各30例。治疗组：巨刺+功能锻炼组，对照组：单纯功能锻炼组。结论：巨刺结合功能锻炼组及单纯功能锻炼组均能使KOA症状的积分下降、改善率提高，说明巨刺和功能锻炼均是治疗KOA的有效方法，但相比之下，巨刺结合功能锻炼组疗效更优。李氏[6]针刺配合锻炼股四头肌治疗增生性膝关节炎50例，除针刺外，嘱患者锻炼股四头肌。临床治愈23例，好转27例，总有效率100%。
2.2灸法配合功能锻炼 李氏[7]等采用艾灸配合运动疗法治疗膝关节骨性关节炎。将50例患者随机分配到治疗组（艾灸特定腧穴并配合指导下肢股四头肌肉锻炼组）与对照组（物理热疗、按摩及必要的口服止痛药物治疗组）。两组在治疗疗效、疼痛、关节屈伸度、关节稳定度与上下楼梯分值均有显著差异，治疗组优于对照组。
2.3针灸配合功能锻炼 胥氏[8]将82例KOA患者随机分为针灸结合股四头肌强化训练治疗组（针灸组）和常规治疗组（常规组）各41例。针灸组：主要选患侧下肢足阳明、少阳、厥阴经的穴位。同时进行股四头肌强化训练。常规组：治疗方法包括服用非甾体类抗炎镇痛药、对患膝行超短波、中频电疗。结果：采用针灸结合股四头肌强化训练治疗KOA，能明显减轻膝关节疼痛等症状，并可获得满意而稳定的疗效。胡耀琪[9]等采用温针灸联合股四头肌肌力训练治疗本病48例，患者采用温针灸联合股四头肌肌力训练治疗。对照组：治疗方法采用单纯温针灸治疗，具体取穴和治疗同治疗组。治疗疗后，两组患者的平地行走疼痛评分均较治疗前明显降低，但治疗组患者下肢功能评分提高幅度、疼痛降低程度较常规组明显。
3中药结合股四头肌训练治疗膝骨性关节炎
3.1中药外敷配合功能锻炼 郑平[10]将膝关节骨性关节炎患者随机分为两组，在相同基础治疗护理的情况下，实验组采用电磁波谱治疗器对敷贴中药的膝关节进行照射，对照组单用电磁波谱治疗器照射治疗。结果两组患者治疗后实验组明显优于对照组。李阿娴[11]等采用自制的消肿膏、止痛膏外敷配合功能锻炼治疗膝关节炎患者67例，治疗4 w后，治愈16例，显效35例，好转9例，无效7例，总有效率为89.6%，优良率76.1%。16个月后随访结果，有54/67例（80.6%）一直未出现关节疼痛，47/7例（70.1%）未出现任何不适。陈德仁[12]运用中药热敷配合功能锻炼治疗膝关节骨关节炎36例。治疗组中药热敷，同时进行膝关节功能锻炼。对照组服芬必得胶囊。结果：治疗组有效80.6%，对照组42.4%，治疗组优于对照组。
3.2中药熏洗配合功能锻炼 陈江涛[13]等采用自拟中药薰洗配合锻炼进行治疗膝骨性关节炎46例，治疗采用中药薰洗，并嘱患者在不负重情况下做膝关节自主屈伸运动。治疗结果46例患者中，治愈13例，占28.3%；显效18例，占39.1%；好转12例，占26.1%；无效3例，占6.5%。总有效率达93.5%。治疗时间1～5个疗程，平均3个疗程。邹克亮[14]应用中药熏洗配合功能锻炼治疗该症36例。治疗：先进行药物药熏洗，熏洗之后即行患膝关节功能锻炼。结果：显效27例，有效6例，无效3例，总有效率为91.67%。
3.3中药内外合治配合功能锻炼 周培存[15]采用中药内服外用，配合功能锻炼治疗膝骨性关节炎45例，在中药内服外用治疗期间，嘱患者适当行膝关节伸屈活动及股四头肌收缩锻炼。治疗结果：经过1～2个疗程治疗后，45例病例中临床控制12例，显效13例，有效16例，无效4例，总有效率为91.11%。邓振中[16]等收集76例病例均采用中医辨证，内服、外用治疗膝骨性关节炎的经验方配合功能锻炼。经治疗1～2疗程后，治愈47例（61.85%）；显效16例（21.05%）；有效8例（10.52%）；无效5例（6.58%），总有效率为93.42%。程嗣鹤[17]采取中药内服、外洗，结合指导功能锻炼法研究并观察患者41例。治疗组：中药内服、用自制中药熏洗并随着症状缓解，指导膝关节逐步增加负重活动锻炼。对照组：服双氯芬2片，2次/d。1 w为1个疗程，连服2～3个疗程。结果：治疗组的症状改变明显优于对照组。
3.4其他中药治疗手段配合功能锻炼 宾淑芬[18]利用中药离子导入和功能锻炼治疗，观察膝关节骨性关节炎的临床疗效方法：将88例患者分为治疗组58例和对照组30例进行对照观察。治疗组采用离子导入并进行功能锻炼，对照组则单纯采用离子导入。治疗结果，治疗组明显优于对照组。
4其他治疗手段结合股四头肌训练治疗膝骨关节炎
何氏[19]运用股四头肌等长收缩练习治疗膝骨性关节炎对120例KOA患者进行试验，治疗组采用玻璃酸钠关节腔注射加股四头肌等长收缩练习治疗。对照组给予玻璃酸钠关节腔注射治疗，之后不再做其他治疗。两组治疗后各观察指标比治疗前升高，表明两种方法治疗KOA在缓解疼痛、改善关节功能及消除关节积液方面都有较好效果。结果：股四头肌等长收缩练习在治疗KOA中具有明显的促进症状缓解、改善关节功能及消除关节积液的作用。马氏[20]运用低频超声波辅助药物联合股四头肌锻炼，对84例KOA患者循序渐进地进行股四头肌等张收缩抵抗运动练习。治疗组：将1%双氯芬酸二乙胺乳胶剂应用低频超声波导入。对照组应用1%双氯芬酸二乙胺乳胶剂涂于患侧膝关节。治疗组有效38例，有效率90.5%；对照组有效27例，有效率64.3%，治疗组疗效优于对照组。陈氏[21]运用股四头肌功能锻炼配合骨痹舒片治疗膝骨关节炎。对照组给予骨痹舒片口服，治疗组口服骨痹舒片同时进行直腿抬高锻炼和直腿蹬伸锻炼。通过治疗组和对照组的Lysholm膝关节评分对比，治疗组患者的生活质量有明显提高。王会阳[22]先采用红外线及超短波进行治疗，结束后再进行股四头肌训练治疗，观察75例患者治疗前后Lysholm评分变化及临床疗效。所有患者治疗后Lysholm评分高于治疗前，临床疗效评估总有效率为84%，取得预期效果。孙航辉[23]等人以运动疗法为主结合超短波及超声波治疗膝骨性关节炎，其中运动疗法主要包括股四头肌静力性收缩练习及关节活动度训练和有氧训练，结果优良率为85%。
5分析讨论
5.1现代医学对膝骨关节炎的认识
5.1.1膝关节肌力下降是引起 KOA 的重要因素 生物力学因素（尤其是下肢）在骨关节炎的发生与发展中起到的综合作用得到了广泛的认同[25]。股四头肌是膝关节重要的动态稳定装置，对膝关节的功能和稳定至关重要。若股四头肌发生萎缩，肌力下降，势必影响膝关节的功能和稳定性。而膝关节不稳定又可加速 KOA 的病变进程（加重关节软骨的磨损）[26]。KOA伴随的关节疼痛、活动受限，使膝周肌腱、韧带等组织的强度降低，进一步引起关节稳定性下降。膝关节稳定性不良导致胫股关节、髌股关节面应力分布异常，增加膝周围组织的磨损，促进炎性反应，加重疼痛促进KOA的发生或恶化。肌肉是重要的震动吸收装置，附着于关节周围，有利于稳定关节；肌力下降可导致关节稳定性下降[27]。
5.1.2股四头肌肌力锻炼的方法 增强股四头肌肌力训练的方法有等长训练、等张训练和等速训练三种。等长训练简单、易行，效果明显，可避免对膝关节的磨损，适合膝骨性关节炎急性期的治疗。等张训练仅适用于膝骨性关节炎急性炎症消散后的治疗[28]。因其会诱发或加重膝关节疼痛而影响训练效果。等速训练近年来逐步应用于膝骨性关节炎的治疗，并取得了较好的效果，但因设备昂贵、需专业人员操作而很难推广[29]。
5.1.3股四头肌肌力训练对KOA康复所起的作用 由于股四头肌与绳肌是参与膝关节运动的主要肌肉，决定着膝关节面的稳定性，因此增强股四头肌与绳肌肌力，提高关节的稳定性，缓解关节挛缩和疼痛是治疗KOA的重要运动方法[30]。肌力训练对维持骨代谢的平衡起着重要的促进作用，研究表明合理的功能锻炼后，可使骨皮质增厚，骨隆突变粗变大，骨架网络结构排列更趋向于"受力型"改变。运动同样还有维护软骨营养、保持关节液营养成分的作用。
5.2祖国医学对膝骨关节炎的认识
5.2.1中医对KOA发病中"筋"的认识
5.2.1.1"筋"的生理功能 "筋"的生理功能中有"束骨"，即连接和约束关节的作用。其次具有"利关节"主持运动的功能。《素问・痿论》称"宗筋主束骨而利关节也。"筋通过对骨骼的约束，依附于骨上，收缩与弛张，产生各种运动。筋又有为肝脏所主，气血所养。筋喜柔不喜刚等生理特点。
5.2.1.2筋伤的病机 KOA的发病其实也就是膝关节附近韧带、肌键、键膜、肌肉等中医上的"筋"发生了痉挛与挛缩，改变了经筋"束骨而利关节"的作用，使膝关节出现内外应力平衡失调，从而引起膝骨性关节炎的发生。《素问・脉要精微论》中有"夫五藏者，身之强也，头者，精明之府……膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣"。从记载中我们可以得出，膝关节屈伸功能与肝脏的精气密切相关；同时《素问・太阴阳明论》说："四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用。"从以上条文可得出四肢筋骨的运动需要得到水谷精气的充养，而水谷精气必须通过脾才能达到。
5.2.1.3股四头肌训练结合不同治法对"筋"产生的作用机制 股四头肌肌力锻炼在中医中属于传统练功疗法的范畴，而传统的练功导引有助于缓解劳痉挛的筋肉，推动气血流通和加速瘀祛新生的作用，使损伤的关节筋络伸展、舒松。传统的推拿按摩对于筋伤而言有舒经通络的作用，《医宗金鉴》中指出："按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。"恰当的手法可宣通闭阻的气血，剥离软组织的粘连。使组织恢复正常结构和功能。针刺则是主要通过对病灶及阳性穴位点的刺激，以达到温经通络，活血舒筋的效果。《灵枢・官针》中指出 ："恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。"说明通过针刺可舒缓筋脉拘急之症状。艾灸有理气血，逐寒湿，温经等作用同时具有强大的止痛作用，能使患者的膝关节疼痛减轻，降低肌肉保护性抑制反应从而使患者能够进行肌肉功能锻炼，改善关节的不稳定性。中药的治疗手段主要分内治与外治，筋伤日久多出现气血亏虚，运行不畅之证，故在内治中大多运用补养气血、补益肝肾、温通经络法，以活血舒筋，滑利关节，强壮筋骨。外用药主要通过皮肤渗透进关节筋膜内，以缓解筋伤后导致的关节麻木疼痛，屈伸不利等。
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