无肝素血液透析的临床应用

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血液透析一般需应用肝素抗凝建立体外循环，由于肝素的表观容积分布小，大部分滞留在血浆中，也可沉积于毛细血管内皮细胞膜内可重新释放至血液循环中导致肝素反跳机制而出血，并且对高危出血的患者却有加重出血的危险。低分子肝素只是在一定程度上减少出血的倾向，且价格太高，国内难于推广，理论上最理想的方法是无肝素透析，现将无肝素血液透析临床应用现状综述如下。

1 血液透析的条件

1.1 透析器的选择1.2 选择抗凝性能良好的透析器是无肝素透析的重要条件。目前认为血仿膜透析器抗凝效果较好。此外，尚可选择高通量膜的透析器以加强超滤，排除进入体内的大量生理盐水。

1.2 血管通道3 内瘘、股静脉或颈内静脉穿刺插管，血管条件好的紧急血液透析者也可直接动脉穿刺，血流量需250-300ml/min。

2 方法

2.1 单纯的生理盐水冲洗法3.4 是应用最早最广的一种方法。操作方法：透前用肝素盐水（3000U/L）预充血路和透析器，接管时丢弃肝素盐水，透析过程中每15-30min用生理盐水150-200ml快速冲洗透析器和管路（夹住动脉端），输入的生理盐水超滤除去。其优点是操作简单，不需要增加设备，但因冲入大量生理盐水需增加超滤，跨膜压加大，故血压波动、胸闷等临床症状增加，对心血管功能不稳定者透析时间常达不到4h，需增加透析次数。

2.2 肝素盐水循环吸附法1.2 此法也是目前应用最普遍的方法。具体方法：用1000ml的0.9%生理盐水冲洗透析器和血管通路，再用肝素盐水（50mg肝素加入500ml生理盐水中）循环吸附15-30min，然后丢弃肝素液，应用500ml的0.9%生理盐水冲去透析去和血管通路中残留的肝素即可进行透析，该法抗凝效果较好，但操作费时，适宜不继续透析者。

2.3 不输注盐水法 透前准备同肝素盐水循环吸附法，只是需加大循环吸附的肝素量（1000 mg肝素加入500ml生理盐水），透析过程中不输注盐水，保持高血流量，对活动性出血和水负荷过多者是明智选择，但此法透析器凝血的可能性较大。

3 对出凝血的影响

无肝素血液透析的优点是无继发性出血现象，但易发生凝血，完全凝血的发生率不尽相同，患者凝血时间的差异和技术因素有关。

4 注意事项

4.1 透前一定要确保预充的质量 充分预充管道及透析器是无肝素血透的有效前提，排尽空气使透析膜和管路产生良好的抗凝效果，血流量要充足，始终保持在250-300 ml/min，透析过程中血流不能停滞。

4.2 加强透析全过程的监护，其监护要点如下：

4.2.1 血透室工作人员要加强工作责任心，透析前要严格检查机器的性能；透析中如机器报警应快速反应，及时处理，避免血泵停泵或停泵时间较长，增加凝血机会。透析开始后密切观察生命体征、静脉压、跨膜压变化，注意观察静脉壶有无血凝块、透析器有无凝血丝。密切观察透析管路及透析器内血液颜色是否变暗、变黑，同时静脉压是否升高、动静脉滤网处有无变色和分层、捕气室液面有无大量气泡、有无纤维蛋白析出，果断判断是否采用紧急处理还是立即下机，保证患者尽量减少失血及生命安全。透析器凝血情况，0级：无凝血块；1级：数条纤维血块；2级：成束纤维凝血（需要生理盐水冲洗）；3级：完全凝血。透析后观察内瘘穿刺点压迫时间，及时关注原发出血是否加重，有无新的出血情况及各种可能的不良反应。

4.2.2 为保证高血流量，尽量选择粗、大血管，穿刺成功后，即刻连接血路，启动血泵，避免等待时间过长而发生凝血。

4.2.3 为提高血透效果，减少凝血发生，对静脉滤壶粗糙的静脉管道应及时更换。

4.3 透析过程中避免输血，尤其是输注红细胞，尽量避免输入高张盐水、高渗糖等容易导致凝血，增加血黏度的液体和药物，以免造成凝血，超滤除水不宜过多，以免血液浓缩。

参考文献：

1 王淑芬.李冀军.杜娟.等 应用血仿膜透析器进行无肝素透析的探讨 中华医学杂志.1995.75（5）：284-286

2 王淑芬.李冀军.宋岩 吸附法无肝素血液透析与综合治疗抢救成功尿毒症合并脑出血1例 中国危重病急救医学.1997.9（5）：312

3 吴彼得.马旭东.沈长福 无肝素血液透析治疗血友病伴急性肾功能衰竭一例 中华器官移植杂志.1999.20（3）：170

4 向允禧 无肝素血液透析的临床应用 江西医药.1998.33（6）：337-338