县医院,共同的迷惘与呼声

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每家县级公立医院都有自己的不同，每家县级公立医院的发展与改革之路也会各有差异，然而作为一个群体，它们仍有共同的命运轨迹可寻。

县级公立医院曾在强调竞争的市场化走势下猝不及防。新医改之前，资不抵债、发不足工资奖金的县医院比比皆是――凋敝、蹉跎无疑是当时许多县医院境况的“关键词”。

“2000年以前，我们作为医生去广州进修，每天都接诊许多来自番禺的患者，我们内心是不舒服的。”2002年就任广州市番禺区中心医院院长的麦子杰向《中国医院院长》回忆曾经的困窘。

大致也是这个时间段，“县医院没有技术优势，运营困难。郴州市第一人民医院的门诊候诊区，医生一喊桂阳的患者，站起来一大片……但后来政策好了，我们也下决心把医院发展起来。”湖南省桂阳县人民医院院长张权义提到的“政策好了”，就是指在2005之后强劲快速铺开的新型农村合作医疗，及其他鼓励县医院发展的政策措施。

新农合快速补给了需方，农村居民享有医疗资源的能力提升，“原本有病不治的农村居民，都有了就医的需求，许多县医院的日子好过了。”业内专家曾作此描述。而新医改明确“政府主导”后，各级政府也加大了对医疗机构的投入，在打造县医院龙头的行政指引下，各地县医院获得的财政专项资金，“一笔甚至超过了以往5年、10年的累积拨款。”有业内人士这样介绍。

时间跨入2012年，县级公立医院改革启动试点。改革与发展仍是不变的主题，但已迈入快速发展轨道的县医院，面临以破除“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配等多方面机制的综合改革大势。前所未有的综合改革，让许多医院显得失措，甚至茫然。

医改走向纵深：医院显被动

“费了很大的劲，切下一块，补上另外一块，不一定能补得全，还容易引发动荡。即便平稳过度，最后结果一定会比现在好吗？谁也说不好……”不止一位公立医院的院长向记者表示过类似对改革的态度。

已经进入改革阶段的县医院，院长们多数表示改革过程很艰辛：在提升效率、践行公益性的过程中，有体会到改革成果的喜悦；但也有对改革不彻底，旧的运行弊端仍未完全破除的遗憾。

随着试点启动后，一系列县级公立医院改革指导意见、专项通知等文件的出台，改革越来越走向综合，指向纵深。正因此，越来越多的院长感受到医院的“被动”处境。

“破除‘以药补医’，实行药品零差率是改革第一步，也是一开始最牵动我们神经的。”作为2012年即启动改革的先期试点医院，湖北省丹江口市第一人民医院院长熊涛坦陈，“但当时政府出台的具体政策较多考虑了医院的接受度，改革前后过度平稳。”

熊涛进一步介绍，当时丹江口市执行的具体政策是：医院全面取消除中草药以外的药品加成，门诊诊查费在原标准基础上增加至11元，住院诊查费在原标准基础上增加至33元/床日，增加部分由当地新农合基金、职工居民医保基金给付，不增加患者个人负担。市政府牵头监督这两项服务费用“给到位”，数据显示，实施改革两年后，医院取消药品加成后损失金额为1948万元，两项诊查费补贴为1951万元，医院没有亏损，改革顺利推进。

但很快，形势变了。2014年10月第二轮公立医院改革启动，改革的综合性、纵深方向体现为大范围的医疗服务价格调整。湖北省人民政府办公厅《关于推进县级公立医院综合改革实施意见的通知》（鄂政办发[2014]50号）（以下简称“50号文”），其中在“建立科学补偿机制”部分突出强调理顺服务价格，提高诊疗、手术、护理和中医服务等项目价格，降低部分大型医用设备检查、治疗价格和检验类价格，鼓励医院通过提供优质服务获得合理收入。

对于先期试点医院丹江口市第一人民医院来说，上一轮改革中的两项诊查费取消了，补偿机制转为依靠大范围的服务价格调整。“这次价格调整涉及2000多项服务价格，尽管省医改文件要求提高劳务性收费，但诸如护理费、床位费等落实到地方，上调的幅度非常小；但大型设备及检验收费标准却下调了20%。”熊涛介绍说：“目前县级龙头医院的诊疗能力，一定程度上体现为拥有的大型设备。一段时间以来，设备检查及检验收费占到了医院收入的30%多，下降20%的影响之深，医院颇感难受。”

截至2015年5月，新一轮改革实施7个月以来，医院调增项目增加收入748万元，调减项目减少收入430万元，取消药品加成的亏损为704万元，合计减少收入386万元，月均减少收入55万元。

补偿规则面临巨变之外，新的改革文件指引下，医院与医保管理机构之间的关系变得微妙，对医院的影响却是显著。关系微妙体现在，“医保管理部门的话语权更大了，对我们的指责越来越多，沟通非常困难。”医院医保办负责人谢女士向《中国医院院长》介绍说。

而影响大体现为，从2014年中到2015年6月底，医院被滞纳的医保欠款将近9000万，“其中新农合基金占三分之一，职工医保欠款占三分之二；管理机构也没有说不给，但一直表示在基于指标对医院进行考核，考核明确后再确定如何支付。”谢女士摇着头表示无奈。

“50号文”强调“加强医保对医疗服务的监督和制约”，指出要医保机构加强对目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标进行监控。“文件中说的是监控，现在变成了用指标来考核；况且，这些指标靠医保机构一己之力，如何确定，又如何能确定得科学，这些都是问题。”谢女士继而表示，“比如总额控制，医保机构往往也是按照简单逻辑就圈定了，执行起来问题很多，谈判又谈不下来……”

不可否认，诸如次均费用、参保人员负担水平、复诊率等等这些指标，绝对是衡量医疗效率与质量的重要标准；将提升指标渗透到医院管理中，也绝对是有百利而无一害。但改革终须主体动力，医保费用遭大额拖欠，双方不结合工作基础做出妥协，最终将导致改革成果遭削减。

对于整体的医疗服务格局而言，医、保、患三方博弈应该是常态。医院与医保机构的互动、妥协中，很大程度牵涉了患者利益。“比如平均住院日压缩，医院明白了重要性，但患者一百个不理解。”一位医院副院长介绍，在人情氛围浓重的县域内，作为患者，尽管在医疗专业信息占有方面不占优势，但却对报销政策、价格，医院对患者的态度异常敏感，“医院真的是太弱势了。”这时候，也唯有相信，办法多过困难。

在邻近的湖南省，2015年4月启动的第二轮医改覆盖面相较省内第一轮要广得多。同样入选《中国医院院长》“星计划”名单的湖南省桂阳县人民医院，数月改革下来，过渡也十分平稳。“这跟我们以往几年，持续响应省里的文件号召，努力控制并降低药占比、药耗价格有关系。”院长张权义淡然地向记者表示，“改革对我们的影响不大，尽管账面上每个月有近20万元因加成取消后的亏损，但动态来看，几乎没有亏损。”

自2010年新的门诊大楼投入使用，医院完成人才、设备的全套提升后，张权义就将医院的发展定位为解决县域内老百姓病患疾苦，实惠、便捷的公立医院。而当前，桂阳县内胃肠肿瘤发病率持续走高，医院在肿瘤专科发展上已有初步探索，借助政府对医院新院区建设的推动，张权义近一年多的关注点集中在将二者如何有效融合上。

规模扩充：动力与压力并存

县医院应不应该发展肿瘤科？“目前从我们本地新农合、医保的报销阶梯来看，政策上是没有鼓励的。”张权义向记者介绍，郴州市的报销政策中，在市属三级医院诊治肿瘤的医疗费用，报销比例大于在县医院，“政策出发点在于说各级医疗机构的定位不同；但因为在县医院治疗的整体费用绝对值小，所以也有不少患者选择到我院治疗。”

张权义举例，同一病种的肿瘤治疗，在郴州市某些三级医院和桂阳县人民医院，有时候治疗费相差3万～4万元。肿瘤治疗过程中，涉及漫长的康复与疗效巩固阶段，对患者而言，意味着医疗费用的长期投入，所以前期手术费用也是患者考虑的重要因素。“地方患者有需求，建肿瘤专科符合医院自身的条件和发展定位，只要不是盲目大建特建，肿瘤治疗中心在部分县医院是可以建的。”业内专家越来越坚持这样的观点。

已经进入施工阶段的，桂阳县人民医院东院，占地196亩，是当地政府的重点建设项目，计划分三期实施，一期建500张床。“这500张床主要作为肿瘤治疗和术后康复用。”张权义介绍说，至这500张床投入使用后，桂阳县人民医院的整体病床规模将达到1600张。

当前，大多数的县医院当前都拥有整体搬迁至新院区，或者扩建新院区的机会。城镇化的大趋势，地方政府求发展的驱动下，各地经济开发区早在本世纪初就纷纷谋画成型。如何发展起来？教育、医疗这样的公共必需品扩散，必然是地方政府要走的第一步棋。

人口基数是拉动新院区建设进度的重要因素，桂阳县人口有近70万，基数较大。加之今年地方经济发展，外出务工人员返乡就业增多，医疗需求居高不下。而位于湖北西北部的丹江口市，人口仅有40万，县医院新院区的建设相对迟缓。

“但现在医院只有老城区的30亩地，实在是不够用了。”熊涛介绍，2014年，医院完成了自2003年之后最新一次的扩充，政府协助下拆下了临近的一栋居民楼，将医院南线外扩了数十米。

2002年即搬迁新院区、完成规模扩充的广州市番禺区中心医院院长麦子杰对县医院的规模问题颇有感言，“规模扩充利弊兼有，有准备、有计划才是理性的。”麦子杰介绍，“医院搬迁至新院区后，床位数由此前的800张增加到1000多张，增幅在25%，但配套的资源投入远不止这个比例，医务人员、病区管理、各方面软件的投入，为确保医疗质量，这些都是必须的。”

日前有财经媒体指出，在控制医疗费用过快增长的当下，病床等硬件的投入有违医疗行业发展的大方向。文章援引国家卫生计生委数据，2013年三级医院、二级医院的病床使用率都出现不同程度的下滑，前者从104.5%下滑到102.9%，后者从90.7%下滑到89.5%，仅有一级医院有小幅提升。

的确，医保控费压力下，医院正采取更多措施提升医疗服务效率，比如降低平均住院日，比如更多应用微创手术、日间手术、局部麻醉等，使许多原来需要住院的患者不再需要占用病床资源。

“动辄数百亩地，增加上千张床位……听到这些，我都为他们捏一把汗。”麦子杰强调，提高医疗综合质素，将县域内百姓的常见病、多发病以及地方疾病谱上排行前列的疾病在本地治疗后，县医院就完成了自己的使命。发展由粗放走向集约，每一位专注过医院管理和外部环境变化的管理者大概都有切实体会。

住院医师规培：拿什么爱你

医改之外，近期最能牵动县医院院长之心的莫过于住院医师规培了。“坦率地讲，这个政策完全没有顾及我们这一层级医院的感受。”中部某省一家县医院的院长主动向记者说起自己对规培政策的不满，“现在县医院缺人的情况严重，送出去规培，且不谈能不能回来，医院最近这几年怎么撑下去？我们都知道这个政策的初衷是好的，但没有考虑基层的实际困难和我国卫生医疗人才的传统培养路径。”

已经与外院合作争取到规培基地名额的番禺区中心医院院长麦子杰也直言，这个政策有几方面的“不公平”。

第一，对医学生不公平，大家报考临床医学专业时没有心理准备，没有这个预备期，跟其他专业的毕业生相比不公平，“医学毕业生工作初期的薪酬待遇本来就处于较低水平。”麦子杰补充介绍，自己的孩子也遭遇到这个节点，“他有点慌，但不规培没前途，我鼓励他硬着头皮坚持下来。”

第二点不公平，是指对规培基地以外的医生，他们需要更多的过渡期，也要面临更多的选择与压力。

第三，对没争取到规培基地的医院不公平，这一批医院是输出人员的医院，本来医务人员就紧缺；相对应的，作为规培基地的医院则有了更多的人才优秀，“通过规培表现发现更优秀的人才，发展为自己的员工。”麦子杰总结，这会让本身有优势的医院更有优势，“好的更好”。

他中肯地说，“5+3”规范化培训在我国的一些医学院所及其附属医院、省级大院早有传统，“各大院所出于学科人才梯队建设的需要，都各有一套完整的规培体系，只不过越往下越往基层，规培体系就越发打了折扣，但也是存在客观原因的。”当前这样硬性推，“打乱了节奏，哪有那么多的医院扛得下去？！”

有人说，规培画了一个圈，基地内外喜忧两重天。尽管已拿稳基地牌，作为院长的麦子杰也有不少烦恼。首先，这些规培生的身份问题，“是卫生系统的社会人？上海市政府出台了一整套的政策，确保规培生、作为规培基地的医院等相关方的责权利，但不是各地政府都有这样的魄力出台周全的配套。”其次，规培生过来了，等到规培结束决定去留的时候，肯定有一些要留下来，这个标准怎么定？相关医院在其中的话语权是怎样的？

这些都是问题，但没有人否认规培是中国医疗人才培养、质素整体提升的必由之路，只是需要时间，需要中央、地方、各相关部门、医院集体的智慧与勇气，在各方利益博弈均衡的状态上稳步推进。