县域医改谋新
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县级公立医院为我国70%的农村人口提供着基本的医疗卫生服务，是我国医疗卫生事业的中坚力量。提升县级公立医院的管理与服务水平，是全面提升我国整体医疗实力的基本保证，也是缓解“看病贵”“看病难”的关键举措，更有助于推进我国公立医院综合改革。
2015年，县级公立医院改革将全面推开，在这个以变革、创新为主导的特殊历史时期，11月15日下午，第九届中国医院院长年会开设“县级公立医院改革攻坚”分论坛，邀请到国家卫生计生委医管中心主任赵明刚、国家卫生计生委规划与信息司发展规划处处长庄宁、西安医学院附属第一医院院长李亚军、浙江省台州恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸、对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健、江阴市人民医院院长张华、东阿县人民医院院长孟祥宝，共同探讨县级医院改革的现状与未来。
改革进入“深水区”
2015年5月24日，在第三届中国县市医院论坛上，一名县级医院院长说：“县级公立医院改革不是进入了深水区，而是陷入了泥潭。”话音刚落，就引起了周边诸多县级医院管理者的掌声与共鸣。那么，改革中究竟出现了什么问题，而引起县级公立医院院长们的不满呢？
赵明刚认为，分级诊疗不能切实落地，导致县级医院发展缓慢，是改革中重要的问题之一。原因有二：一是今天的社会管控进入了一个全新的模式。户籍管理在弱化，人口流动成为常态，远程诊疗技术创新，医保也可以异地结算，因此分级诊疗面临许多新情况、新问题。不能沿用照搬十几年前的医改套路，在政策上采取“一刀切”的做法，而是应该在群众自愿的基础上加以政策引导，包括提高基层就医医保报销比例这样的经济手段引导。二是社会优质医疗资源沉不下去，县级医院医生在学历结构、医疗技术和培养模式上有所欠缺，导致了在疾病诊断和治疗能力上的不足，影响分级诊疗的推进。
“要知道，在欧美、日本等发达国家，基层医生与大医院里的医生是同级别的，收入也是相差无几的。在有些国家，甚至边远地区的医生比大医院医生的收入还要高。而在我国，受政策、编制、激励机制的限制，基层医生工资少的可怜。因此基层医院普遍存在服务能力不足的情况，导致分级诊疗政策在县级医院无法很好地落实。”赵明刚说道。
庄宁更是罗列出一组数据：医改以来，基层医院的住院人次比从28%下降到20%，三级医院却从18%增长到30%；在床位增长方面，三级医院的年增长率从9%到18%不等，基层医院却只有3%左右；在检查人数方面，三级医院的年增长率超过了20%；在医生收入方面，三级医院的工资增长速度也远高于二级和基层医院。
庄宁指出，这便是大城市、大医院的“虹吸现象”，规模越大的医院，各项事业的发展也就越快，具体表现在资源虹吸、患者虹吸、费用虹吸三个方面。尽管国家出台了许多政策限定三级医院的规模扩张，但无法阻止由虹吸现象产生的巨大漩涡。结果导致2014年我国卫生总费用当中的半壁江山，留在了少数的三级医院，而广大的二级和基层医院没有足够的资金可供持续发展。
根据国家审计署的《全国政府性债务审计结果》，自县级公立医院改革以来，由于取消药品加成等原因，县级公立医院债台逐渐高筑，县级政府债务年平均增长高达26.6%。曹健预测，未来几年将是县级公立医院和县级政府的还债高峰期，如果县级医院管理者不能严控药占比并适时与社会资本开展合作，实现资源重组，那么不久的将来，我国县级医院必将陷入一片债务泥潭。
“药品零差价”是医改阵痛点
实行药品零差价是我国县级公立医院改革中最为重要的内容，为的是降低群众看病成本。但同时，该政策却也是导致不少县级医院亏损不断的直接原因。某县级公立医院院长曾向《中国医院院长》表示，在取消药品加成之后，医院简直就是“卖多少药，亏多少钱”。甚至一些社会上的药店，都来医院搞药品批发。不得已，医院只能逐步削减药品进货量，造成了公立医院缺药少药的情况。
对此，陈海啸说道：“我国县级公立医院的所有权归属国家，因此政府让你推行什么政策你就得乖乖执行。医院按照医药分开的政策规定，实行了药品零差价，取消了药品加成，但不少政府却不能足额、按时地把药品差价的资金补偿到位，以至于医院为了减少亏损而恶意降低药占比，导致不合理用药，这正是医改政策的痛点。所以，如何在保证合理用药的情况下严控药占比，成为不少县级医院管理者急需得到的答案。”
作为山东省第一家实行药品零差价的医院，东阿县人民医院经过15年对药占比的控制，目前全院的药占比在19.3%左右。院长孟祥宝在介绍医院严控药占比的实践经验时表示，医院以“合理用药，无害为先”作为药品管理原则，通过行政干预、严格药品供应目录、用药抽查与点评、提高医生专业技术水平、加入国内外监测网点等方法对药品进行管理。
他认为，合理用药与控制药占比并不矛盾，东阿县人民医院在打响严控药占比战役之前，首先对全体员工进行了合理用药理念教育，院长与各科室主任签订合理用药责任状，控制合理用药控制指标。医院购买了《合理用药信息支持系统》《济南泉方》《中国知网》《Pubmed》《Uptodate》《爱思唯尔数据库》《中国医学论坛报》《医师报》等数据库，方便医生通过多种途径查询前沿文献、指南及其他医药信息，为合理用药提供强有力的技术支撑。
在药占比管控方面，东阿县人民医院从源头抓起，制定了严格的药品供应目录，要求每位医生宣誓并签订“拒绝回扣保证书”，定期组织专家对科室用药抽查点评。医院还重视利用信息系统对药品进行监管，自主开发了抗菌药物管理软件，将抗菌药物分级管理目录、医生抗菌药物处方权限在信息系统中进行限制，对使用抗菌药物的患者进行信息化统计与管理。
孟祥宝说道，医院做出的这些努力政府部门都看在了眼里，给予了大力支持。东阿县委、县政府特别将对医院的差价补偿款纳入财政预算，并写入政府工作报告，每年出资1680万来弥补药品差价，使医院在降低药品费用、坚持合理用药、保证医疗质量的同时，没有了后顾之忧。
“合作办医”天地宽
一方面依靠自身努力严控药占比，一方面依靠政府补偿资金达到可持续发展，东阿县人民医院的经典案例获得了各方认可。但是，我国县级医院普遍身背债务、举步维艰，是一个不争的事实。出路在哪儿？
曹健给出了这样一组数据，广东省共有188家县级综合医院，70家中医院负债率1%？100%，最大负债2.6个亿，平均每家负债2500万；综合医院最大负债11.8个亿，平均每家负债6000万。为此，他建议县级公立医院要整合医疗资源，与社会资本开展深层次的合作。
西安医学院附属第一医院院长李亚军同样认为，未来的医院发展格局就是社会资本与公立医院进行合作扩张。县级公立医院改革为社会资本带来了更多机会，因为一旦分级诊疗初见成效后，对于一个百万人口的区县来说，只有两三家县级公立医院，且每个医院只有几百张床位的话，是远远无法满足当地群众就医需求的。县级医院只要增加床位，那么对于社会资本来说都是一个很好的增量空间和不小的利益诱惑。
“在与社会资本的合作中，最常见的方式是收购和托管。不过合作的形式在于探索创新，如近期广药白云山、深圳基石创业投资公司等与济宁市六家公立医院开展的合作，开创了‘并购资产+协议管理’的新模式，让人眼前一亮。”李亚军说道。
据介绍，根据该模式的股权制度安排，白云山出资10个亿，占股33%；深圳基石出资5个亿，占股15%；而济宁市卫生计生委和济宁高新技术产业开发区管理委员会成立的下属国有资产投资公司拥有济宁的这六家医院，以共同认可评估机构的评估结果为依据，将六家医院作价出资，共占股51%，并预留了1%的股权，用于未来激励。这种模式的好处在于个人投资者和机构投资者会首先将持有的股份转让给上市公司，换成上市公司的一支股票，达到利益最大化，医院以此实现控股权的逐步转移。另外，济宁六家医院以无形资产入股，且有51%的国有资产控股，实际掌握了控制权和经营权，避免了国有资产的流失。
关于与社会资本具体的合作方式，曹健认为不应仅限于社会资本在资金、大型设备、医疗技术等投入，还可以尝试在社会资本的帮助下，以特许经营方式发展连锁社区医院。
借鉴北京安贞医院的特需经营模式，曹健建议我国县级医院在与社会资本合作中，致力于发展连锁社区医院，县级医院不出资，而将医院的品牌、技术力量和标准操作流程（SOP）以无形资产的方式入股，并派管理和技术团队进驻连锁社区医院，为社区群众提供相同标准的医疗服务，努力做到连锁社区医院的标准化、规范化、专业化。
占领人才“制高点”
人才培养和梯队建设是提升县级医院综合实力的决定性因素，关系到医院发展的兴衰成败，也是县级公立医院改革能否成功的关键。受制于工资、平台、环境等多种因素，县级医院招聘人才难、留住人才更难。如何占领人才高地，实现医院跨越式发展，是我国多数县级医院亟待解决的问题。
张华认为，县级医院主要为县域居民提供基本医疗服务，包括运用适宜医疗技术和药物，开展常见病、多发病诊疗，危急重症患者救治，重大疑难疾病接治转诊。因此，要根据本地实际医疗需求，因地制宜地引进培养人才。为此，政府部门要制定与地区经济水平发展相适应的人才引进配套制度，扩大用人单位人才招录自。医院要实施“人才立院”战略，树立以人为本、尊重人才的理念，把人才培养和专科能力建设列为中心目标。
他介绍，江阴市人民医院在人才队伍建设方面从5个方面入手：一是坚持文化引领，重点进行质量文化、学习文化、公平文化、诚信文化、感恩文化的建设；二是强化科学管理，出台了《人才培养和引进管理办法》《科技创新奖励办法》《学科带头人遴选标准》等一系列制度，推动了优秀专科人才的培养；三是搭建成长平台，与中日友好医院、加拿大麦吉尔大学医疗中心、江苏省人民医院全方位合作交流，每年选派学科带头人和后备人才出国进修；四是优化考评导向，实行以工作量为基础、以质量控制为重点、以综合评价为手段的绩效分配管理评价体系；五是推进三级分科，使人才队伍更加精细化、成熟化，医生队伍由“全能”转向“专能”。
通过近几年的人才建设，江阴市人民医院健全了培养机制、夯实了人才基础、打造了重点专科、提升了服务水平。2010-2014年期间，医院获得各级科研立项109项，获省、市级科技进步奖55项，获省、市新技术引进奖20项，发表科技论文3382篇，其中SCI 114篇。
孟祥宝也谈道，东阿县人民医院的人才队伍建设主要依靠自主培养，尤其对年轻医生、骨干医生以及名老专家的培养侧重点各不相同。“针对年轻医生，重点灌输爱岗敬业的思想理念，培养职业道德，并完成知识积累。对于骨干医生，医院有专项资金支持他们去全国最好的专业医院进修学习，鼓励他们出国进修深造和参加学术会议。对于名老专家，医院制定‘不退休制度’，在不减薪酬的基础上要求他们紧跟医学发展的诊治思路，继续工作在一线。”
正是依靠一支高素质的人才团队，东阿县人民医院乘上了高速发展的列车。目前，年门诊量将近20万人次，年出院患者3万人次，医院先后被授予省级卫生系统先进集体、文明单位、优质文明服务单位、十佳县市医疗单位等荣誉称号。
“县域强”则国家强
尽管目前医改政策并不完善，尽管县级公立医院仍然面临诸多问题，但医院管理者从未停止前进的脚步，各级政府也在不断努力帮助县级医院提速发展。
赵明刚表示，县级公立医院是整个医疗服务体系的基础和基石，基础不稳则地动山摇。在“十三五”规划中，国家卫生计生委将进一步落实分级诊疗，把“使90%的患者尽可能在县医院解决”作为奋斗目标。最近，国务院和国家卫生计生委连续下发文件，进一步限制了三级公立医院的规模扩张，譬如对增加到1500张以上床位的医院必须要求报备，目的就是保护县级医院的发展，将县级医院逐步培育成区域医疗中心。
“现在去各级医院参观考察时，已经很少听到医院院长再用医院等级来标榜自己。未来，我国的医疗机构可以组建成综合医院、专业卫生机构、基层医疗服务中心的医疗架构，而不是按照三甲、三乙、二甲这样的等级区分，这应该也是我国医疗体系今后改革的方向。只有基于功能定位重新塑造我国医疗体系，才能消除医院等级长久以来带给患者的心理偏差。”赵明刚说道。
针对县级医院今后的功能定位，庄宁表示，目前我国慢性病呈井喷趋势，慢性病患者超过了2.6亿，整个慢性病死亡率占比已经超过了86%，我国民众为慢性病的支出已经达到所有疾病的70%。“十三五”期间，医疗机构仍然面临一个非常严峻的慢性病诊治形势。今后，县级医院应该主要承担慢性病防治的工作，逐步实现“急慢分治、中西并重，多元发展、医养结合”。
曹健对此表示赞同，他认为以慢性病诊治为重点必然是我国县级公立医院改革的方向，应该提升基层医疗卫生机构的中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。
县级公立医院改革尽管困难重重，但不可否认的是，新时期以来县级医院为我国医疗卫生事业做出的巨大贡献。毫无疑问，在过去的30年，我国各个层级的医院正在快速追赶着国际的同行。遥想30年前，美国任何一家诊所都是我们的学习榜样，但在我国医疗卫生事业日新月异的今天，我国多数县级医院的医疗技术、科研成果、评价指标已然和国际水平相差无几。
郡县治则天下安，县域强则国家强。在新的历史时期，我国县级公立医院管理者必将勇立改革潮头，乘风破浪前进。