电针与运动疗法不同干预次序对卒中偏瘫患者疗效的影响

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［摘 要］ 目的：观察电针与运动疗法组合应用时不同干预次序对临床疗效的影响。方法：将卒中偏瘫患者按就诊顺序随机分为先电针后运动治疗组（A组）与先运动后电针治疗组（B组），记录并比较1个疗程（2周）前后患侧Fugl-Meyer评定、改良Barthel指数及体感诱发电位（SEP）波幅的变化情况。结果：A组治疗前后Fugl-Meyer评定分别为31.760±4.438、76.640±3.621，改良Barthel指数治疗前后分别为26.520±2.413、62.360±3.700；B组治疗前后Fugl-Meyer评定分别为32.480±5.903、65.640±5.212，改良Barthel指数治疗前后分别为28.000±3.383、54.480±5.205。同组治疗前后比较，差异均有统计学意义(均P

［关键词］ 中风后遗症；偏瘫；电针；运动疗法;对比研究;干预次序

Effects of different interference orders of electroacupuncture and exercise therapy on the therapeutic effect of hemiplegia after stroke

SHEN Fang-fang1, 2, WU Qiang1, LIN Zhong-rong3, LIN Dong1, HUANG Dong-e4, LIU Jian-zhong3, CHEN Li-dian1, ZHANG Xue-jun1 (1. Department of Acupuncture and Massage, Fujian College of TCM, Fuzhou 350108, China; 2. Shandong Higher Training School of TCM; 3. Department of Neurology, Nanping Municipal Hospital; 4. Department of TCM Physiotherapy, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Area)

ABSTRACT： Objective To observe effects of different interference orders of electroacupuncture and exercise therapy on the therapeutic effect of hemiplegia after stroke. Methods The patients of hemiplegia due to stroke were randomly divided into a group A and a group B. The group A were treated by exercise therapy after electroacupuncture (EA) and the group B by EA after exercise therapy. Fugl-Meyer evaluation (FME), modified Barthel index (MBI) and amplitude of somatosensory evoked potential (SEP) on the affected side before treatment and after one therapeutic course (2 weeks) were recorded and compared in the two groups. ResultsBefore and after treatment, FME were 31.760±4.438 and 76.640±3.621, and MBI were 26.520±2.413 and 62.360±3.700 in the group A; and FME were 32.480±5.903 and 65.640±5.212, and the MBI were 28.000±3.383 and 54.480±5.205 in the group B, respectively, with very significant differences in FME and MBI in the two groups (all P

KEY WORDS： Poststroke Syndrome； Hemiplegia； Electroacupuncture； Exercise Therapy; Comparative Study; Intervention Order

随着医学科技的进步，许多危重脑卒中患者的生命得以挽救，但随之而来的是大量患者遗留有运动功能障碍并成为后期康复的一大难题。电针及运动疗法是目前神经康复治疗中改善运动功能常用与有效的治疗手段，将两者结合起来治疗卒中后偏瘫已被广泛应用于临床。然而就两种疗法介入顺序的研究而言，目前还鲜见。本课题组前期的研究［1］已观察到不同的介入顺序对脑卒中患者脑功能即刻改善情况有明显差异这一现象，现以Fugl-Meyer评定、改良Barthel指数及体感诱发电位（SEP）波幅为指标，探究1个疗程后电针与运动疗法配合时不同干预次序对卒中偏瘫患者疗效的影响。

1 临床资料

1.1 病例选择

选取2005年7月―2006年4月在福建南平市立医院神经内科的住院患者50例，按就诊顺序单双号随机分为先电针后运动组（A组）与先运动后电针组（B组），两组患者一般资料见表1。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照1995年全国第四届脑血管病会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中“脑卒中”的诊断标准。中医诊断标准：参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中“中风症”的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合脑卒中的中西医诊断标准，并经CT或MRI诊断证实，生命征稳定者；②年龄75岁以下、清醒状态、对答切题、能正常合作者；③均为单侧不完全性偏瘫，排除完全性偏瘫、双侧瘫、明显认知功能障碍及明显内脏功能障碍者；④无脑外伤史；⑤无脑炎、脑脓肿、结核性脑膜炎和神经性梅毒等脑实质及中枢神经受累史；⑥排除合并有肩手综合征、痛觉过敏、癫痫及精神病患者，以及在检查过程中不能予以充分合作的患者。

2 治疗方法

两组患者均给予常规对症处理，在生命征平稳后A组每日上午进行电针治疗，下午进行运动疗法治疗；B组则每日上午进行运动疗法治疗，下午进行电针治疗。两组均每日治疗1次，连续治疗2周。

（1）针刺方法：患侧上肢取合谷、外关、手三里、肩，患侧下肢取风市、阳陵泉、足三里、悬钟、太溪，进针得气后用平补平泻法。电针仪选用G6805型脉冲电针治疗仪，采用疏密波，频率为14～26次／分钟，强度在电针仪2～10 V范围的刻度指标内调节，以感觉明显但不痛为度，每日1次，每次留针40 min。针具选用华佗牌一次性针灸针，直径0.38 mm、长40 mm。

（2）运动疗法：采用以促通技术为主的综合运动疗法(PT)，主要是结合运动再学习方法和Bobath疗法，按脑卒中的功能障碍特点，循序渐进。内容包括：①患侧肢体各关节的被动运动；②健患侧翻身练习；③桥式运动练习；④腕关节背伸及踝关节背伸的牵张练习；⑤坐位训练；⑥床边坐位平衡训练；⑦坐站训练；⑧站立平衡训练；⑨步行训练等。弛缓期患者强调正确被动活动和主动―被动练习、翻身、侧卧起坐为主；痉挛期患者强调痉挛肌的放松练习，抗痉挛手法及非痉挛肌肌力练习和诱导分离运动的训练。每日1次，每次40 min。

3 疗效观察

3.1 检测指标

两组患者均在治疗前和疗程完成后1天由专人分别进行Fugl-Meyer评定和改良Barthel指数评分以及SEP波幅测定。

SEP波幅测定：体感诱发电位检测仪器为NDI-200(海神号)肌电图诱发电位仪。具体操作条件与方法按说明书要求进行。患者取平卧位，采用上肢腕部正中神经刺激法。用直流方波作为电刺激，时限0.2 ms，频率3 Hz，刺激强度为恰好引起拇指外展肌轻微收缩(4~12 mA)为准。记录电极为患侧皮质顶区［10～20系统电极放置法，顶（Pz）后2 cm旁开7 cm处］，参考电极为额顶点（FPz）。带通20～1000 Hz，分析时间短潜伏期SEP为5.0 ms，信号平均迭加200次，重复记录2次，记录成分为N20的波幅，电脑记录图形。

3.2 数据处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，组内治疗前后的比较采用配对t检验分析；组间治疗后与治疗前差值的比较采用两样本t检验。

3.3 治疗结果

两组患者治疗前后各项指标比较见表2。

由表2可知，两组治疗前后Fugl-Meyer评定与改良Barthel指数均有统计学意义(均P

注：与同组治疗前比较，1)P

序均可较好改善患肢功能；A组SEP的N20波幅治疗前后比较有统计学意义(P

4 讨论

目前脑组织神经系统的可塑性和功能重组是脑卒中偏瘫康复的理论基础，在神经系统的可塑性理论中，脑损伤后的功能重建机制包括两个方面，分为系统内功能重组和系统间功能重组。对神经系统的可塑性的解释,除了轴突发芽-突触再生学说外,还有突触阈值的变化学说。正常情况下，中枢神经系统所存在的大量突触中只有部分突触是经常活动，或处于阈值比较低、容易被激活发挥功用的活化状态；而另一部分突触的阈值则较高，很少被启动使用而呈休眠状态(或储备状态)，但在一定条件下，这部分突触通过逐渐地反复刺激使用，其阈值可慢慢地降低，渐渐转化为活化状态［2］。因此，这些处于休眠状态的突触,为中枢神经系统损伤后机能的代偿提供可能。在中风偏瘫的治疗过程中，针刺对脑组织功能恢复的作用可能是中风早期实施针刺治疗反复刺激外周感受器，可以不断将针刺信息传入中枢神经，以兴奋脑细胞，使未受累的脑组织对病损脑组织功能产生代偿，使兴奋性受到抑制而处于休克或休眠状态的脑神经细胞觉醒，兴奋性迅速恢复。这可能是由于针刺信号使突触阈值降低,大量处于休眠状态的突触被启动，改变了整个大脑皮层神经细胞的兴奋性，使参与生物电活动的神经元或神经纤维数量增多，脑神经细胞的兴奋性增高所致［3］，可以理解为“由点及面”的作用。而运动疗法是运用促通技术,即在细胞水平调节神经元兴奋性的康复医疗技术,针对性地反复进行正确动作模式的强化训练, 而致大脑运动皮质区“动作定型”的完成，建立接近于正常功能的新的神经运动通路, 可以理解为“由点对点”的作用。

因此,就先电针后运动组而言，可能是因为电针引起的皮层功能背景改变，使突触阈值广泛下降,其后单位时间内再输入正确模式运动信号，使大脑运动皮质区该“点”的突触阈值再度下降，大量突触被启动，有效地重构了运动传导通路。而对先运动后电针组，先进行运动信号的输入，使特定运动传导通路上突触阈值降低,该“点”突触的先行启动，使其对后单位时间内到达的电针信号反应变弱，不再发生明显累加，则运动传导通路重构的有效性不及先电针后运动组。

SEP是从躯体感觉通路方面反映神经系统的功能状态［4］，N20为特征性的皮层电位，根据诱发电位指标分析，振幅的变化是早期、较灵敏的指标之一［5］。临床研究［6］发现，复查时SEP有改善，其肢体功能也有不同程度恢复。

本课题组前期以SEP为指标，发现先针刺后运动组合对脑卒中患者即刻脑功能改善更有利［1］，这与本研究以Fugl-Meyer评定及改良Barthel指数为指标观察的结果相同，但在本研究中SEP的变化与此相左，可能与电位多显示即刻变化的特性及非同期检测不可避免测量电极的位移有关。

综上所述，电针与运动疗法两种不同的治疗方法组合应用时，由于干预次序的不同，其效果并非是二者的简单迭加。笔者的研究提示，在即刻和疗程治疗后评价，均以先电针后运动组合对脑卒中患者脑功能改善更为有利。

参考文献

［1］ 黄冬娥，吴强，林忠荣，等.针刺与运动疗法二者不同干预次序组合对卒中偏瘫患者即时SEP波幅的影响［J］.中国针灸，2006，26(12):869-872.

［2］ 徐国崇，李俐俐.偏瘫康复的理论与实践［J］.现代康复，2001，5(6):10-16.

［3］ 东贵荣，王钊，吴宝柱，等.头穴治疗急性脑出血即刻效应的机理探讨［J］.中国针灸，1994，14(2):26-28.

［4］ 刘建民，郑健.诱发电位在脑卒中患者脑功能评估中的应用［J］.中国临床康复， 2004，8(7):1316-1318.

［5］ 赵兰凤，吕国蔚.体感诱发电位在脑血管疾病中的临床应用及评价［J］.首都医科大学学报，1996，17（3）:236-238.

［6］ 余绍祖，卢祖能.体感诱发电位对急性脑血管病患者肢体功能恢复的评价［J］.中国神经精神疾病杂志，1992，18（5）:284-287.

（收稿日期：2008-03-27，马兰萍发稿）