钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床观察
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［摘要］目的：观察钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效。方法：采用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石12例。结果：9例一次性碎石，3例结合ESWL排石成功。结论：输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石可选择应用。
［关键词］ 输尿管上段结石；输尿管镜钬激光碎石术
[中图分类号] R693+.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（b）-176-01
输尿管结石的发病率近年来逐渐上升，除了采取保守和开放手术治疗之外，还可以采取腔内碎石治疗，以往常用的是经输尿管镜气压弹道碎石，随着钬激光技术的发展，激光碎石开始走向临床。一般认为第4腰椎平面以下的输尿管结石（包括第4腰椎平面）是输尿管镜碎石术的适应证，但对于第4腰椎平面以上的输尿管结石，输尿管镜碎石术式也并非禁忌，特别是合并积水、梗阻的上段输尿管结石，经体外冲击波碎石治疗无效的输尿管结石或碎石后形成的石街，采用经尿道输尿管镜碎石具有高效、微创等优点。我院自开展输尿管镜钬激光碎石术以来共收治了12例结石位于腰4~腰2水平且要求尝试输尿管镜碎石的患者，其中9例手术中一次性碎石，3例结石残渣上移肾盂，术中放置D-J管，术后结合ESWL及排石治疗，结石成功排出。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
12例患者中男性7例，女性5例，年龄最小20岁，最大61岁，平均为32.3岁，病程0.5~6.0年，尝试ESWL失败者3例，结石大小直径为0.9~1.8 cm，位于第3腰椎水平7例，第2腰椎水平5例，均伴有肾盂中重度积水。
1.2手术方法
手术在连续硬膜外麻醉下进行，麻醉成功后，患者取截石位，头高脚低，首先置F8橡胶导尿管插入膀胱引流尿液，连接好冲洗盐水和监视系统，在摄像系统监视下将输尿管硬镜沿导尿管经尿道置入膀胱，找到患侧输尿管开口，将F4输尿管导管插入输尿管开口引导输尿管镜进入输尿管，推进镜体观察，直达结石部位。输尿管镜进入输尿管后尽量关小冲水，见到结石后可试用F4号输尿管导管自结石边缘间隙插过，如果结石下方有狭窄或有增生息肉挡住结石时，先用1.0～1.5 J/8～15 Hz能量用钬激光将息肉气化，或者切开狭窄环，显露结石以后蚕食结石边角再将输尿管导管插过结石，保留导管，退出输尿管镜，顺导管外再次进镜，见结石后关闭冲水，输尿管导管接20 ml注射器持续注水，钬激光碎石宜采取蚕食样碎石，以结石边角入手，尽量避免将结石碎裂成数块，碎石颗粒尽量小于3 mm，同时尽量降低碎石频率至10 Hz。碎石后放置F5 D-J管4～8周，术后留置导尿管1~4 d。术后常规抗生素、排石、利尿治疗。如有结石残渣上移肾盂，术后1周结合ESWL治疗。
2结果
接受治疗的12例中9例经钬激光一次性碎石。3例结石残渣上移肾盂，术后1周带D-J管行ESWL治疗，1个月后复查B超及腹平片，结石排出，予以拔除D-J管。
3讨论
输尿管镜的操作过程中既要有一定的冲水速度以保持术野的清晰，同时冲水速度又不宜过大以免结石上移，这一矛盾在输尿管上段结石患者的治疗中更为突出。对于新近出现的较小的输尿管上段结石在输尿管镜进镜过程中就很有可能随水上移，成功率低，不宜选择输尿管镜碎石术式。而对于结石病程长，考虑有肉芽组织包裹或局部黏膜水肿嵌顿的输尿管上段结石，可考虑输尿管镜碎石术式。钬激光是氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石上的固体稀土元素钬元素产生波长2 140 nm脉冲式近红外线激光，具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等功能，其光波可经低水密度的石英纤维传导，在碎石的同时还能一并处理息肉，因而比气压弹道碎石更有优越性。结石多不规则且输尿管存在弹性，因而自结石边缘插过导管是可行的。自导管内注水水流方向自上而下，既保持了术野的清晰，又降低了碎石过程中结石残渣随水上移的概率。碎石过程中尽量减小碎石的频率和功率，可减小结石的移动幅度。术中尽量避免用取石钳夹取结石，如结石有上移可暂停碎石，自导管内持续注水扩张输尿管，同时轻轻抖动输尿管镜有利于结石下移。通过临床的实践和不断总结，我们认为输尿管镜钬激光碎石术可选择性地应用于输尿管上段结石，并能取得较好的疗效。
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(收稿日期：2008-03-31)