钬激光在神经外科手术中的应用

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【关键词】 钬激光;脑膜瘤;脑积水;神经外科

［摘 要］ 目的 初步探讨钬激光在神经外科的临床应用及其疗效。方法 我院神经外科从2002.3至2005.3进行了37例钬激光辅助下神经外科手术，其中蝶骨嵴内侧室管膜瘤2例、镰旁或矢状窦旁脑膜瘤7例、蝶骨嵴脑膜瘤7例、后颅窝脑膜瘤9例，鞍结节脑膜瘤3例，听神经瘤4例、先天性梗阻性脑积水5例。显微镜下使用Ho∶YAG激光分块切割、气化肿瘤，使用功率平均12W，峰值能量0.5J/脉冲～1.5J/脉冲，脉冲频率5Hz～20Hz，以光纤垂直对准病灶，距靶组织3mm～5mm，均匀扫射，使肿瘤凝固、碳化、汽化，同时用生理盐水冲去残屑，使肿瘤体积缩小，最终显微镜下切除肿瘤。对梗阻性脑积水病人行脑室镜下钬激光辅助第三脑室造瘘术或终板造瘘术，使用功率平均2W-8W，峰值能量0.5J/脉冲～1.5J/脉冲，脉冲频率1Hz～8Hz。结果本法切除颅内肿瘤或行脑室造瘘，尤其配备显微镜、脑室镜，使病变与周围组织显示清晰，能在很小的术野下，随意操纵光纤切割、汽化病变组织，本组37例病人均痊愈出院，32例肿瘤病人中，复查头颅MRI发现1例听神经瘤及1例岩斜区脑膜瘤近脑干处约有5%残留，其余未见肿瘤残留。37例患者均恢复良好。结论钬激光在神经外科有广泛的用途，钬激光适用于颅内肿瘤切除、第三脑室造瘘或终板造瘘术等等，尤其是颅底的巨大肿瘤，在显微镜或脑室镜下使用钬激光更为安全有效。

［关键词］钬激光;脑膜瘤;脑积水;神经外科

［Abstract］ Objective To evaluate the effect of pulsed Holmium∶Yttrium-Aluminum-Garnet（Ho∶YAG）laser in neurosurgery.Methods Thirty seven patients were accepted neurosurgery with the help of Ho∶YAG laser in the last three years，which included32intracranial tumor cases and5obstructive hydrocephalus cases.A minimally invasive microsurgical treatmentwas performed with the help of Ho∶YAG laser for every intracranial tumor patient.Wave length:2.10microns;amplitude:0.5-1.5J/pulse;frequency5Hz-20Hz;working power5W-20W.Endoscopic third ventriculostomy was undergone for obstructive hydrocephalus cases with laser parameters.Wave length:2.10microns;amplitude:0.5-1.5J/pulse;frequency:1Hz-5Hz;working power:2W-8W.Results Thirty six patients had good results without any neurological complications.One patient had a temporarily brain stem function disorder，two meningioms had about5%remains adjacent to the brain stem.Conclusion Ho∶YAG laser is effective in neuro-surgery.

［Key Words］ Ho∶YAG laser;meningioma;hydrocephalus;neurosurgery

钬激光（Ho∶YAG激光）是国外90年代初才研制出来的新型激光。已经广泛用于骨科、普外科、五官科、泌尿科、妇科、口腔科、心血管科等疾病的治疗。为了减少神经外科手术中对脑组织的损伤，更好地预防术后并发症，钬激光已经逐步走入神经外科领域，但是钬激光的性能、应用及效果等有待神经外 科医生去进一步探索。我院神经外科自2002年3月引进钬激光技术，并应用于临床，取得良好的效果，现介绍如下:

1资料和方法

1.1临床资料

我科自2002年3月至2005年3月间进行了37例钬激光辅助下神经外科手术，男21例、女16例，年龄13岁～51岁，平均29岁。其中，蝶骨嵴内侧室管膜瘤2例、大脑镰旁或矢状窦旁脑膜

1.2 仪器

美国Coherent Medical Group生产的Ho∶YAG激光器，波长2.10μm，功率2.5W-60W，峰值能量0.5J/脉冲～2.8J/脉冲，脉冲频率5Hz-40Hz，柱型光导纤维直径500μm，外径2mm。

1.3 方法

1.3.1本组颅内肿瘤32例，手术时显微镜下暴露肿瘤后，用脑棉保护周围结构，用钬激光分块切割、气化肿瘤，使用功率平均5W～20W，峰值能量0.5J/脉冲～1.5J/脉冲，脉冲频率5Hz～20Hz，以光纤垂直对准病灶，距靶组织3mm～5mm，均匀扫射，使肿瘤凝固、碳化、汽化，同时用0.9%氯化钠溶冲去残屑，使肿瘤体积缩小，最终显微镜下切除肿瘤。对颅底脑膜瘤，脑膜瘤已经侵犯脑膜、颅骨，手术先行肿瘤切除，随后均匀扫射肿瘤脑膜附着处及受累的颅骨。本组32例肿瘤中，全切30例，大部切除2例。如图1～6显示了1例鞍结节脑膜瘤患者经历经右眉弓锁孔入路钬激光辅助下脑膜瘤切除的情况（图2、3、4见封三）。

1.3.2对5例脑积水病人，则在脑室镜引导下，用钬激光切割脑室内的网状小梁，使用功率平均2W-8W，峰值能量0.5J/脉冲-1.5J/脉冲，脉冲频率1Hz-5Hz，以光纤垂直对准病灶，距第三脑室底蛛网膜或终板3mm～5mm，点击烧灼、切割，再用球囊扩张，达第三脑室造瘘或终板造瘘。图7～12显示了1例脑积水患者的手术前后情况（图9、10、11见封三）。

2结果

本组37例病人均痊愈出院，32例肿瘤病人中，除1例岩斜区脑膜瘤术后脑干、后组颅神经损伤加重外，其余术后均恢复良好，无任何并发症发生，术后随访时间1月～5月，无一例死亡，复查MRI，1例听神经瘤及1例岩斜区脑膜瘤约有5%残留，其余未见肿瘤残留，恢复期无明显的不良反应;脑积水病人术后症状明显改善，术后1月头颅CT复查可见脑室有缩小，无术后出血发生。无手术时或手术后直接死亡。

3讨论 激光手术在欧美、日本的神经外科中较为广泛，肿瘤无残留，周围脑组织无损伤尤对常规手术难以解决的病变较为适用。70年代后期以来，激光和显微镜的联合运用，使得一些部位深、暴露难和重要功能区的肿瘤的切除成为可能。然而由于氩激光、NdYAG激光和CO 2 激光各自的不足，激光手术尚难推广 ［1］ 。钬激光是国外90年代初才研制出来的新型激光，我院钬激光（HO∶YAG LASER）是美国Coherent Medical Group公司生产的Om-nipulse-max钬激光主机，波长为2.1μm（120VP型，100Watt System），与光导纤维（Replacement Fiber）、多用途手柄（Multiuse Handpiece）相连接，安装60°转换杆（SwitchableTIP）。激光手术是微侵袭神经外科的一种重要治疗手段 ［2］ 。

钬激光的作用原理;主要是利用激光的热效应。当激光与组织接触时，组织中的有色物质（如血液、色素、胆固醇等）吸收激光，并将其转换成热能使局部组织温度升高。根据激光作用于组织的时间和温度不同引起组织的不同反应 ［3］ 。钬激光的波长为2.1μm，能被人体组织中的着色物质强烈吸收，产生局部的高热，而对周围组织损伤小，有精细雕刻作用，以其高功率密度、小直径的光束切割、烧灼、汽化、消融组织，十分方便、安全，且止血效果佳，从而达到理想的汽化、切割、和止血等治疗目的。

总结几年来钬激光的应用经验，作者认为钬激光在神经外科的应用主要有以下适应证:（1）所有颅内肿瘤，特别适用于深部及颅底肿瘤 ［4］ 。对于血管丰富、质地坚硬的脑膜瘤，钬激光以其高功率边切割边汽化，封闭肿瘤的血管，分块切除肿瘤，最后达全切目的，并且可以对脑膜瘤附着处的硬脑膜或者颅骨进行灼烧处理，钬激光有其特有的优越性。与显微镜配合尤其适用于深部的脑肿瘤，如对颅底肿瘤可用钬激光凝固包膜，分块切除，随后切割和汽化瘤蒂等;本组32例肿瘤，效果满意。（2）辅助神经外科内窥镜，用于脑积水第三脑室造瘘、终板造瘘术 ［5］ 等。

第三脑室造瘘、终板造瘘等脑室内手术时，牵拉蛛网膜或脉络丛容易引起出血，钬激光在内镜直视下可以几乎没有牵拉地对这些组织进行切割，从而减少出血损伤的可能。

在微侵袭神经外科领域，作者认为应用钬激光治疗主要有以下优点:（1）减少对脑组织的牵拉，尤 其对脑深部质地坚韧的肿瘤，钬激光不需过度牵拉正常结构，便能切除肿瘤。这在颅底肿瘤，尤其是质地较硬的脑膜瘤，以及重要部位如岩斜区、鞍结节、内侧蝶骨嵴等尤其有用。（2）在暴露较小的情况下手术，钬激光光纤细小，便于深部及小术野操作。如蝶骨嵴内侧肿瘤、岩斜区、鞍结节肿瘤，在保护好周围重要结构的前提下，用钬激光边汽化、消融，边用生理盐水冲洗，对周边组织损伤极小。（3）依靠激光的汽化作用，可减少手术过程中的机械操作。（4）提高手术精确性;（5）止血效果好，减少术中出血。（6）对有颅骨侵蚀的肿瘤，经钬激光照射，不需去除颅骨。（7）穿透组织浅、对周围组织损伤小。（8）脑室镜下应用钬激光行第三脑室造瘘或终板造瘘，对脑组织基本没有牵拉，减少了出血、周围组织损伤等并发症的危险。本组病例经钬激光治疗恢复良好，无明显并发症发生。

随着钬激光与显微镜、神经内窥镜、立体定向、神经导航技术等不断结合 ［6］ ，钬激光在神经外科将有更加广泛的应用前景。

参考文献

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5Williams EM，Galbraith JG，Duncan CC.Neuroendoscopic laser-assisted ventriculostomy of the third ventricle［J］.N Engl J Med，993，329（3）:207-208.

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