莫非定理对血液透析患者护理安全管理的干预作用
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【摘要】 目的：观察莫非定理在血透患者护理安全管理中的应用效果。方法：选取笔者所在医院2014年6-9月接收的4632例次作为干预前组，运用莫非定理干预3个月后，选取笔者所在医院2015年1-3月接收的5514例次作为干预后组。比较莫非定理干预前后血透室护理操作风险及透析机水处理故障各项指标的发生情况。结果：莫非定理干预后，血透室护理操作风险及透析机水处理故障各项指标的发生例次均低于干预前，干预前后比较差异均有统计学意义（P
【关键词】 莫非定理； 血液透析； 护理； 安全管理
中图分类号 R459.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）30-0073-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.30.036
血液透析护士的操作专业性强，护理要求较多，且受诸多细节因素的影响，存在较多的医疗隐患，因此对透析专科护士提出了较高的要求[1-2]。此外血透患者受长时间疾病的困扰，经济条件的限制，维权意识较强。为了提高血透护理安全管理质量，减少护理不良事件的发生，笔者所在科近年来将莫非定理的管理理念实施于其护理安全管理中，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6-9月在笔者所在科规律血透患者103例，其中男65例，女38例，年龄21～81岁，平均（51.7±11.5）岁。原发病慢性肾小球肾炎60例，糖尿病肾病28例，高血压肾损害12例，其他3例。共4632例次透析（干预前）。选取2015年1-3月在笔者所在科规律血透患者124例（莫非定理干预3个月后），其中男79例，女45例，年龄24～80岁，平均（52.3±11.8）岁，原发病慢性肾小球肾炎60例，糖尿病肾病28例，高血压肾损害12例，其他3例。共5514例次透析（干预后）。干预前后患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
干预莫非定理的管理理念前由调查了解血液透析室机器设备问题和护理操作风险。常见的机器设备问题有水处理故障、透析机超滤误差、电导度偏差、自检不通过等。护理操作风险指标包括内瘘穿刺不成功、穿刺针及管路未妥善固定、透析参数设置错误、空气报警、血路管接头漏血、透析器及管路凝血、下机回血时穿刺针拔除错误、静脉压未监测等情况。根据上述综合评估，干预莫非定理理念对上述各风险方面进行护理安全管理。
1.2.1 透析机水处理故障 （1）原因：①血透机和水处理部件老化，缺乏正常的日常保养和维护；②护士未按正常流程规范操作。（2）措施：①对每台血透机和水处理建立档案记录，定期校对其进行技术参数；②建立血透机的安全操作规范管理制度，请专人定期进行规范化培训，并加以考核。
1.2.2 透析参数设置错误 （1）原因：①患者虚报体重，有少部分患者为了透析间期能多饮食而虚报增加的体重；②透析流程不规范，患者透析参数的设置应先由透析医生评估，护士遵医嘱完成，而事实上许多长期透析患者自行评估各项透析参数，造成护士未遵医嘱而进行透析。（2）措施：①健康饮食宣教，使得患者能准确评估干体重；②加强专科培训，尤其对年轻护士的透析专业理论和技能进行培训，并定期进行考核；③规范透析流程，透前由医生接诊，进行体格检查，评估病情，制定透析处方和透析参数，护士按医嘱执行；④患者上机由责任护士对透析处方和参数进行严格核对。
1.2.3 内瘘穿刺不成功 （1）原因：①内瘘未成熟就进行穿刺，导致皮下血肿的形成；②护士穿刺技术待提高，特别对于内瘘首次使用和复杂内瘘的患者，如若让年轻护士穿刺，失败率较高。（2）措施：①由护理质控小组对首次内瘘穿刺和复杂内瘘穿刺者进行评估，指导年轻护士进行内瘘穿刺；②健康教育，提高患者保护内瘘的重要意识，让老患者把具体经验分享给新患者，从而延长内瘘使用时间；③对内瘘穿刺的技巧进行定期培训，具体包括新瘘的穿刺、拔针和压迫方法，复杂内瘘的穿刺技巧等，并进行现场演示。
1.2.4 穿刺针及管路未妥善固定 （1）原因：①穿刺针及管路固定不科学，导致操作的不便；②患者的改变导致穿刺针移位甚至脱落。（2）措施：①现场演练，统一穿刺针及管路的固定方法，如蝴蝶型固定法，传统顺排固定法等；②护理质控小组定时检查固定情况，确保安全有效，遇患者变动时，需及时观察；③特别对于管路的固定，血管夹等务必放在统一位置，防止突发问题时而手忙脚乱。
1.2.5 血路管接头漏血 （1）原因：①穿刺针末端与血路管未拧紧或者拧偏；②特别对于冬季，血路管接头热胀冷缩现象明显。（2）措施：①血路管接头需连接到位，力度适中；②加强透析中的护理巡视，冬天时患者血路管接头在被子里，要定时查看。
1.2.6 下机回血时穿刺针拔除错误 （1）原因：技术不熟练，特别对于年轻护士，下机时慌乱所致。（2）措施：进行操作流程培训，提高工作责任心和心理素质。
1.2.7 空气报警、静脉压未监测 （1）原因：①年轻护士工作责任心不强，操作不仔细；②护理管理机制未完全落实。（2）措施：①制订护理安全管理规范流程，并进行实际操作考核；②建立科室护理人员的奖惩机制，强化护士岗位职能及工作责任心。
1.2.8 透析器及管理凝血 （1）原因：①患者高凝状态、血黏度及血脂水平较高；②透析肝素使用不合理，无肝素透析处理不当；③透析超滤量过多。（2）措施：①评估病情，选择抗凝剂种类及相关药物；②遵医嘱给予肝素用量，观察透析中静脉压、跨膜压的变化，无肝素透析者定时盐水冲管；③控制患者的体重增长，防止过多过快超滤。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2 结果
2.1 莫非定理干预前后透析机水处理故障等各指标发生情况比较
干预后护理透析机水处理故障等各指标发生例次均显著低于干预前，干预前后比较差异均有统计学意义（P
2.2 莫非定理干预前后护理操作风险各项指标发生情况比较
干预后护理操作风险各项指标发生例次均显著低于干预前，干预前后比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
莫非定理是指凡事可能出岔子，就一定会出岔子，即技术风险能够由可能性变为实发性的事实[3]。其精髓在于有效预防各环节风险的发生，通过寻找风险原因，采取方法和干预手段是控制风险发生的关键[4]。血透室作为医院安全治疗管理的重点监管区域和治疗的高危场所，如何行之有效的降低医疗事故，减少护理不良事件的发生，杜绝操作失误，是护理管理中的永恒话题和努力方向。笔者通过长时间观察，对血透室容易出现的护理风险进行分析，对上机操作中的具体环节加以总结，对透析设备经常出现的故障进行分类，并加以原因分析，制订有效的预防措施，从而减少甚至杜绝相关不良事件的发生。本文研究表明，透析护理操作风险和机器设备故障的各项指标发生例次均较干预前明显降低，可见通过莫非定理理念的实施能显著提高血透护理的安全管理质量。
综上所述，通过莫非定理护理理念的干预，血透室护理操作不良事件及透析设备故障发生情况均明显下降，充分表明今后在血透护理工作中可以采用莫非定理的护理理念对血液透析中的风险加以防范。同时能强化血透护理人员的安全意识，提高全员参加安全管理的自觉性，变被动管理为主动管理，确保患者的透析安全和透析质量。
参考文献
[1] Janus N，Launay-Vacher V，Deray G，et al.Management of targeted therapies in hemodialysis patients[J].Bull Cancer，2012，99（3）：381-388.
[2]李瑛，李辉，张晓东，等.标准操作规程在血液净化医护管理系统中的应用实践[J].中国医院管理，2011，31（7）：23-24.
[3]孙旭毅.由莫非定理得到的启示[J].中国民用航空，2007，8（9）：74-75.
[4]黄亚兰.莫非定理在输液室风险管理中的警示作用[J].护理研究，2012，26（7）：1992-1993.
（收稿日期：2015-06-12） （编辑：李越娜）