艾滋病患者抗逆转录病毒治疗依从性影响因素及策略

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摘要：本文介绍了国内外艾滋病病人高效联合抗反转录病毒治疗服药依从性的现状及影响因素，提出了提高依从性的策略，包括对病人的健康教育，心理支持，督导治疗等，认为深入的艾滋病健康教育、预防干预、心理支持，提高患者自我意识，可能是保证艾滋病长期规范治疗的可行策略。

关键词：艾滋病；抗病毒治疗；服药依从性；健康教育

自1985年艾滋病传入我国以来，2003年底据专家估计HIV感染者约84万，其中艾滋病病人8万[1]，截止至2010年10月31日，据中国疾病预防控制中心累计报告，HIV感染者和艾滋病病人37093例，艾滋病病人为13万，死亡达6.8万[2]。从1996年开始，西方国家已经将高效联合抗反转录病毒治疗（highly ac-tive antiretroviral therapy，HAART）用于HIV/AIDS病人，即通过几种药物作用于人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）不同复制阶段，减少体内HIV数量，减少对机体辅T淋巴细胞（CD4+）破坏[3]，促进免疫功能重建，提高病人生活质量。2003年，我国也提出了“四免一关怀”政策，对贫困HIV/AIDS病人提供免费抗HIV治疗[4]，使得HAART在我国的应用开始推广。高效抗反转录病毒疗法，也称为“鸡尾酒疗法”，它有效的减缓了艾滋病持续流行的速度，极大地降低了艾滋病病人的死亡率和发病率，但HAART并不能根除病人体内的病毒，一旦开始抗病毒治疗，则需要长期甚至终生服药，这就需要病人近乎完善的服药依从性（>=95%）才能达到治疗目标。

1.依从性的概念

依从性（adherence）就是患者遵从医师提出的治疗或干预措施的程度。完全执行医嘱的，为依从性好，反之为不依从或依从性不好[5]。

2.艾滋病患者HAART依从性的研究进展

2.1 艾滋病患者HAART依从性现况 服药依从性（实际服用抗病毒药物的总次数/应服用抗病毒药物总次数×100）。服药依从行为是个复杂的动态过程。目前关于HIV/AIDS患者服药依从性的研究大多集中在北美和西欧等国，包括我国在内的发展中国家的相关研究不多。在HIV/AIDS患者中，通常将按时按量服用药物>95%视为依从性良好。国内研究发现， 艾滋病患者的服药依从性达到90%～100%的占67.1%。国外研究发现艾滋病患者服用药物（HAART疗法）的依从率平均处于55%～75%之间（以服用药物片数达到要求的数量90%～95%为依从） 。AIDS患者服药依从性必须达到95%以上，才能在治疗过程中达到HIV复制的抑制（HIV-RNA

2.2 依从性在HAART中的意义 高效抗逆转录病毒治疗是一种需要长期坚持的治疗， 病人的依从性对于治疗效果具有决定性作用。若不依从治疗，体内的药物浓度就不能有效抑制病毒复制，使得HIV病毒复制加快，病毒数量增加，体内病毒不能得到有效控制；如果同时不规则用药，就会增加病毒变异的机会，HIV病毒容易出现抗药性，导致治疗失败。漏服药物是最主要引起抗病毒治疗失败的原因，仅仅漏服几天的药物就有可能产生病毒耐药性和治疗的失败。保证病人良好的治疗依从性，可以降低抗病毒药物的耐药发生率，还可以提高治疗效果。

3 影响因素

3.1 病人相关因素 患者对疾病相关知识的了解和对服药依从性重要性的认识有助于帮助患者在抗病毒治疗过程中建立良好的服药依从性。同时，良好的服药依从性需要患者对治疗的正确认知，包括对用药指导的正确理解，对联合治疗中不同药物剂量、服药时间和顺序的适当安排等。如果患者没有按照医嘱严格用药或者是拒绝用药，那么即使是最有效的治疗方案也会失败。影响艾滋病病人HAART服药依从性因素中，基本认为患者的社会人口学因素，对患者的服药依从性没有影响。

而病人自身潜在的一些社会心理学因素（诸如忧郁、活动期精神疾患、药物滥用（如酗酒或吸毒）、对药物疗效的认知、社会歧视、病人的自我管理能力、治疗进度能否与日常生活协调、生活状态的稳定程度，乃至个人形象和体重等）却可能与依从性的好坏密切相关。

3.2 治疗因素 高效抗逆转录病毒治疗的依从性随治疗时间的推移而发生改变。HAART治疗方案包括每天服药种类、服药量、服药次数和对食物的要求等。治疗方案越复杂，病人在不同药物的服用方法、剂量上越容易混淆， 随着治疗时间的推移服药依从性越差。有报告显示，按照规程服药的患者由治疗3个月时的78.8%下降到治疗6个月时的33.9%，也就是到治疗6个月时，大部分患者由于种种原因已不能坚持服药。

在我国，出现服药依从性差的最主要原因是药物的不良反应。HAART产生的不良反应包括近期反应（如头晕、恶心等）和长期不良反应（如周围神经病变和代谢改变等等），其出现的频度和严重程度都与依从性相关。许多病人通过漏服药物来减少服用药物后出现的不良反应，而对那些开始治疗时没有症状的病人，服药后产生的不良反应使他们感觉身体比治疗前更加虚弱，从而停止了治疗。有研究报道了，因副反应后停药的可占停药患者的66.7%，更换过药物的患者占38%。由此可见，不良反应是造成病人服药依从性差的主要原因。

由于HIV病毒极易变异，服药依从性差、不正确的药物组合或中断治疗等又会加速耐药的产生。李敬云等报道，耐药性毒株的流行率由未服药人群的13.9%快速上升到服药3个月时的45.4%和服药6个月时的62.7%。

3.3 其他因素 医疗服务质量不高或医患间沟通与合作不密切，均可导致患者依从性下降。医患关系影响着患者的依从性， 医生与艾滋病患者建立良好的医患关系，获取患者信任。医生向患者提供清晰的解释、鼓励、支持和全面的随访可提高患者的依从性。家庭成员能够为病人提供良好的心理支持，精神安慰，生活照顾，服药督导。来自家庭和朋友的社会支持，对病人就显得尤为重要，能帮助HIV感染者克服被歧视的心理障碍和服药过程中的不良反应，提高服药依从性。

4.提高病人抗病毒治疗依从性的措施

4.1 患者健康教育 按计划进行系统的健康教育，与艾滋病患者面对面沟通交流，进行心理咨询和疾病知识及用药知识的培训，向患者传授艾滋病治疗和抗病毒治疗方案；多次进行依从性教育，强调患者需终生服药并达到95%以上的治疗依从性方能保证治疗成功，如不按时按量终生服用抗病毒药物，就会产生病毒耐药导致治疗失败。研究发现对医生的指导理解困难是用药依从性的最大障碍。

4.2 大量发放艾滋病相关宣传材料，增加随访次数，监督服药情况，尽早发现并及时处理药物不良反应，积极给予生活上和心理上的关怀和支持，增强患者坚持按医嘱服药的信心。打印不同抗病毒药物的服用说明书，避免错服；将抗病毒治疗融入患者日常生活起居，将药品随身携带，设置服药提醒，防止漏服。

4.3 建立一种平等的医患关系，医务人员要尽可能多地与患者沟通，取得患者对医务人员的信任， 尊重患者的隐私，在征得患者同意后才能对其家属或亲友进行相关知识的指导。要求病人每次服药后及时填写用药记录，不定期的监督患者服药情况。

4.4 帮助患者克服被歧视的心理障碍，同时对患者家属进行宣教，调动家庭成员的积极性，给予患者充分的关注和理解，使患者感受到家庭的温暖，减轻心理压力，让患者增强生活信心，增强战胜疾病的勇气。

艾滋病是慢性感染性疾病，是一种复杂的社会性疾病。我国艾滋病病人基数大，需要治疗的人数多，可供选择的免费抗病毒药物种类有限，根据目前艾滋病治疗依从性现状，加强各地临床医生的专业培训，加强艾滋病相关医护人员和管理人员的责任心和素质，进行更为深入的艾滋病健康教育、预防干预、心理支持，提高患者自我意识，是维持艾滋病长期规范治疗的可行策略。

参考文献：

[1] 中华医学会感染病学会艾滋病组.艾滋病诊疗指南（2011版）.中华临床感染病杂志[J]，2011，12，4（6）：321-330.

[2] 中华医学会感染病学会艾滋病组.艾滋病诊疗指南.中华感染病杂志[J].2006，4，24（2）：133-144.

[3] Gallant JE. Inintial therapy of HIV infection[J]. J Clin Virol ，2001，25：317-333.

[4] 一苇.我国对艾滋病病人及感染者实行“四免一关怀”[J].中国健康教育，2005，21（1）：36.

[5] 耿贯一.流行病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996：1.

[6] Sheri W，William W.Barriers to antiretroviral adherence for patients living with HIV infection and AIDS in Botswana[J].J Acquir Immune Defic Syndr，2003，34：281-288.

基金项目： 广西壮族自治区卫生厅项目（No：Z2009235）