浅谈鼻内镜手术后鼻粘连的治疗
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【中图分类号】 R762【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)04－0233－01
1 引言
随着鼻内镜技术在国内的推广应用,一些基层医院也相继开展此类技术治疗鼻腔疾病, 但由于设备条件和人员技术水平的限制, 以及患者术后换药依从性差等原因,术后鼻腔粘连的发生在临床上屡见不鲜。虽然对患者不会产生严重后果, 但粘连后影响了鼻腔的生理功能, 使手术和治疗的效果明显降低。
2 临床资料
2006年以来我科共收集鼻内镜术后鼻腔粘连患者134例(196侧) , 其中男83例, 女51例; 年龄6-72岁, 平均39.6岁。48例在我院手术后发生,86例在外院手术后发生。病程2周至4 年。下鼻甲与鼻中隔粘连22例, 下鼻甲与鼻底部粘连20例, 中鼻甲与鼻中隔粘连26例, 中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连66例。
可见，下鼻甲与鼻中隔粘连占16%，下鼻甲与鼻底部粘连占15%，中鼻甲与鼻中隔粘连占20%，中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连占49%，其中中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连率最高。
3 病因探讨
术后鼻腔粘连是极为常见的并发症, 其主要原因有：
（1）患者鼻腔结构异常, 如总鼻道特别狭窄, 中鼻甲严重畸形, 下鼻道过分狭窄,鼻中隔偏曲等使手术空间过小, 术中操作难度大, 不可避免引起较多黏膜损伤。
（2）术者技术欠缺, 术中对病变组织清除不干净, 特别是对中下鼻甲处理不当, 同时术者操作不熟练, 术中器械损伤鼻腔中相应结构黏膜。
（3）术腔感染使术腔黏膜水肿和肉芽组织过度增生, 如处理不及时易导致组织纤维化。
（4）患者术后换药依从性差。
4 治疗方法探讨
（1）中、下鼻甲与鼻中隔粘连而中鼻甲、下鼻甲、鼻中隔均未见异常者：1%地卡因加0.1%肾上腺素表面麻醉后，用中鼻甲剪剪开或用鼻中隔剥离籽钝性剥开粘连部位, 四环素可的松油纱条填塞隔离粘连面，2-3d更换1次, 先厚后薄，并用100%石蜡油滴鼻剂滴鼻，每日3 次，每次3-4滴。定期复查，换药3-4次即可治愈。
（2）鼻腔粘连伴鼻中隔偏曲者：局部麻醉后先行鼻中隔矫正术, 然后剪开粘连部位, 四环素可的松油纱条填塞鼻腔, 隔离粘连面,48h抽出纱条, 100%石蜡油滴鼻剂和1% 呋麻滴鼻剂交替滴鼻, 定期复查,鼻腔换药清除纤维蛋白渗出, 术后均可治愈。
（3）中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连者: 按ESS进行, 剥离子钝性分开粘连部位, 将中鼻甲向内移位, 清除筛窦和上颌窦开口处增生及肉芽组织, 保持正常的筛窦腔和上颌窦自然开口, 筛窦腔用四环素可的松油纱条填塞, 48h抽除纱条。局部应用激素和100%石蜡油滴鼻剂滴鼻, 生理盐水冲洗鼻腔, 定期复查换药, 换药期间如有粘连, 及时处理。
（4）对于中鼻甲粘连可以采取在ESS中进行中鼻甲控制性粘连术。ESS 手术完成后, 用镰状刀在中鼻甲前下部的内侧面作4个长约3cm的粘膜浅表切口, 同时在与中鼻甲切口相对的鼻中隔粘膜也作类似切口, 再在中鼻道填入一细小填塞物, 使中甲向中隔位移, 两者的切口相贴。24-48小时后取出填塞物, 并轻轻地清理中鼻道内分泌物。必要时在中鼻道内中鼻甲前面与鼻腔外侧壁间再放置一卷Gelfil或1小块Merocel棉球约10天。术后若发现中鼻甲有外移迹象时应更换填塞物。填塞物拨除后每周复查1次, 清理术腔时尽量避免触碰中鼻甲, 以防破坏其与中隔之间的纤维层。如中鼻甲已发生外移, 可重复上述处理过程。筛窦术腔完全愈合后, 不需清理已变得十分菲薄的粘连带, 因其不存在不良作用。
控制性粘连技术十分有效且手术操作简便, 以往曾有多种方法用于防止中鼻甲外移, 形式多样的中鼻道夹板技术,近期效果好, 但夹板拆除后筛窦结痂的收缩力常最终导致外移发生, 而控制性粘连则可对抗, 平衡这种收缩力。把中鼻甲缝于鼻中隔上, 技术虽简单, 但创伤大; 用针穿过中鼻甲前面、筛骨垂直部位直至对侧中鼻甲的方法操作困难且效果差。经临床观察表明, 这种技术既不影响嗅觉也不会导致粘连局部的粘膜纤毛清洁能力下降, 因此认为控制性粘连对于防止FESS 术后中鼻甲外移和保持一个开放的中鼻道是一种既安全又十分有效的方法
5 避免鼻腔粘连的注意事项
要避免鼻腔粘连, 提高手术和治疗的效果, 要做到以下几点：
避免医源性损伤。医源性损伤鼻腔黏膜是鼻腔粘连的主要原因之一。临床医师要熟练检查和治疗技术, 提高手术技巧, 避免医疗器械对鼻腔黏膜的损伤。表面麻醉和鼻腔填塞时要严格按照常规进行, 轻塞轻抽。填塞的纱条要有足够的凡士林油膏。手术时既要切除不可逆病变, 又要尽可能保留健康组织, 保护正常的鼻甲。合理使用激光、微波等鼻腔治疗仪,规范操作。
矫正鼻中隔偏曲。鼻中隔偏曲侧鼻腔狭窄, 易引起鼻腔粘连, 因此矫正鼻中隔偏曲, 纠正鼻腔狭窄显得尤为重要。鼻腔鼻窦手术时, 偏曲的鼻中隔未进行矫正, 术中操作困难, 易损伤正常的黏膜, 病变不易彻底切除, 术后狭窄侧分泌物积聚, 换药冲洗不到位, 易引起粘连, 且鼻窦炎鼻息肉易复发。对伴鼻中隔偏曲的鼻腔粘连者，首先矫正鼻中隔, 再治疗粘连, 否则粘连分离困难, 且易复发。
正确选择下鼻甲手术方式。临床中下鼻甲与鼻中隔粘连最常见, 要预防粘连的发生, 就要正确选择下鼻甲手术方式。下鼻甲黏膜下部分切除术保留了正常的下鼻甲黏膜, 并且使下鼻甲与鼻中隔距离增宽, 避免了粘连。
正确处理中鼻甲。中鼻甲作为鼻内镜手术中重要解剖标记, 强调尽可能保留, 但仍需优先考虑保持术腔通气引流的原则, 中鼻甲极易与鼻腔外侧壁粘连或与鼻中隔贴近, 中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连或中鼻道粘连是鼻内镜手术后的主要并发症, 也是导致手术失败的重要原因之一。ESS 要尽量保留中鼻甲，正常或轻度水肿的中鼻甲应避免损伤黏膜, 病变的中鼻甲行中鼻甲成形术。中鼻甲成形术时要注意保留中鼻甲骨质和其附着部的完整, 保留内侧面黏膜, 使中鼻甲与下鼻甲筛突间距离不能< 5 mm。开放后组筛窦时保留中鼻甲基板下缘, 以保持中鼻甲稳定。术腔填塞时, 应避免将中鼻甲推入筛窦腔。
合理用药和定期复查。鼻腔鼻窦手术和治疗后, 要合理应用抗生素预防感染, 局部使用鼻黏膜收缩剂和激素, 100%石蜡油滴鼻剂滴鼻可有效预防鼻腔粘连。不管是鼻腔手术还是鼻腔治疗, 及时随访复查清理鼻腔至关重要。建立完善的随访制度, 责任落实到位, 使鼻腔粘连在复查时得到妥善处理。因此, 术前应仔细阅读鼻部CT 片等影像资料, 对患者鼻腔做全面的鼻内镜检查, 了解鼻腔变异程度,制定好手术方案。术中遵循微创外科理念和原则, 尽可能使用好的动力系统, 以避免术中粗暴操作撕脱鼻腔黏膜, 且需彻底清除不宜保留的病变黏膜, 以防术后增生或瘢痕化; 同时应妥善处理中鼻甲。