低血钾诱发冠脉反复痉挛电风暴2例
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摘要： 总结分析低血压与电风暴的关系，预防电风暴的发生。在论述的过程中通过分析病例资料、心电图变化、化验结果等。结果：患者血钾小于3.5mmol/L时可发作恶性心律失常-电风暴，血钾正常4.0mmol/L以上时电风暴可有效得到控制，进而得出结论：血钾应维持在4.0-5.0mmol/L，可预防恶性心律失常（尤其是电风暴）发生。
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0217-01 资料：病例1 ：患者，男性，44岁，主因：突发心前区疼痛1小时入院。既往有高血压病史4年，血压最高达200/100mmHg，院外间断服用“尼群地平”等降压药，血压控制欠佳，多在150-160/80-90mmHg；无糖尿病史；有吸烟史20余年，每日吸烟约20支。急诊查心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，ST AVL、V2-5弓背向上型抬高0.1-0.8mv，相应导联T波直立；ST II、III、AVF压低0.1-0.25mv。入院后查体：BP：128/70mmHg，神清语利，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。初步诊断：1.冠心病，急性前壁心肌梗死，心功能I级（Killip分级）。住院后约10分钟患者突发意识丧失，全身抽搐，连接除颤仪后发现为室速，给予50J同步电复律一次后心电监护示室颤，再予200J非同步电除颤一次，患者心电监护示恢复窦性心律，意识恢复，疼痛缓解，复查心电图抬高的ST段明显回落接近基线，给予2%利多卡因入液静点，约10分钟后患者再发心前区疼痛，继之室颤，再给予200J非同步电除颤一次后恢复窦性心律，停用利多卡因静点，改给予胺碘酮150mg加入液体中缓慢静脉注射，继之以1mg/min静脉点滴。但反复发作室颤，除颤达10余次。急查血钾回报：2.81mmol/L，给予口服及静脉补钾治疗，待患者血钾补到正常（4.0mmol/L）后，室颤未再发作。经扩冠、抗血小板聚集、抗凝、缓解冠脉痉挛、抗心律失常等治疗病情逐渐稳定。8天后查24小时动态心电图：窦性心律，偶发室性期前收缩，未发现有成对室早及室速。病情好转后转上级医院行冠脉造影检查，冠脉造影未发现严重冠脉狭窄病变。
病例2： 患者，男性，46岁，主因阵发性心前区疼痛1个月余，加重1天入院。既往无高血压病、糖尿病史，有吸烟史20年余，日约40支。急诊发作时查心电图示：窦性心律，STII、III、aVF抬高0.1-0.15mv，对应导联STI、aVL、V2-5压低0.1-0.3mv。入院后查体：BP120/80mmHg，神情，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音。入院后患者疼痛缓解时复查心电图示：窦性心律，大致正常心电图。初步诊断：冠心病，变异性心绞痛.。给予硝酸甘油泵入及合心爽口服等治疗。住院后患者疼痛再次发作，伴出汗，心电图II、III、aVF导联再次抬高，对应导联有相应ST段压低改变。心电监护出现室速，血压低70/50mmHg，给予行同步电转复后好转；约30分钟后患者疼痛再次发作，患者突发意识丧失，心电监护示：室颤，给予电除颤转复窦性心律。并静点胺碘酮抗心律失常。急查电解质回报：血钾3.10mmol/L，给予静脉及口服补钾治疗。患者之后又发作1次室速，静注胺碘酮后转复窦性心律。血钾正常后（4.2mmol/L左右），患者病情逐渐稳定，未再发作恶性心律失常。之后转上级医院行冠脉造影提示冠脉血管正常，未见狭窄。
讨论：
1.电风暴[1]：系指24小时内发生>=2-3次室性心动过速和/或室颤的病理征象（短期内反复发生室速或室颤），临床需紧急治疗。
2.低血钾：是指血清钾的浓度
3.冠脉痉挛后可致冠脉急性缺血（变异性心绞痛），时间延长可致急性心肌梗死，发作时容易发生低血钾，发生低血钾的原因与以下原因【2】有关：1.急性心肌缺血，在应激状态下致肾上腺素分泌增多，促进钾进入细胞内，出现转移性低钾血症；2..肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）明显激活，醛固酮分泌增加，促使钾的排泄增多，经肾失钾，出现低钾血症；3.应激状态下，血糖水平升高，胰岛素分泌增加，细胞对钾的摄取增加，引起低钾血症；4.常伴有大汗、恶性、呕吐等全身情况，也可导致血钾的降低，出现低钾血症。
4.血钾对心肌、心电的影响[2、3]：心肌细胞上存在多种钾通道蛋白，除极和复极均伴随着细胞内外钾离子的转移；心肌缺血时，缺血心肌比正常心肌更易受低钾的损害，缺血心肌可提高异位起搏点的活性，缺血心肌儿茶酚胺分泌增多，降低正常组织细胞外钾浓度，使心肌应激性可进一步提高，而低钾可使邻近正常心肌组织产生复极不同步和传导延迟，故致心电不稳定引发室速或室颤；低血钾亦可使心肌应激性增强，严重者可出现肌纤维横纹消失、心肌坏死、纤维化；可直接诱发各类室性心律失常。
5.变异性心绞痛（冠脉痉挛所致）属于急性冠脉综合征，是心血管疾病的危重症之一，早期常发生低钾血症。在合并低钾血症中，大约有1/3出现致死性心律失常从而被认为是心脏猝死为危险因素之一。在急性冠脉综合征发生早期低血钾变化的速度和幅度与发生恶性室性心律失常的关系更为直接密切，即短时快速小幅度（0.5mmol/L）钾离子的降低（急性低血钾），即可对室性心律失常的发生有重要影响。
6.急性冠脉综合征患者早期即重视血钾水平的调节，血钾应维持在4.0-5.0mmol/L[3]。可预防恶性心律失常发生。
参考文献
[1] 郭荣，张戟.29例心室“电风暴”回顾性分析.《临床心电学杂志》.2012年8月21卷第4期.P269-271.
[2] 陆再冉，钟南山.《内科学》第七版. P821.
[3] 陈灏珠.《心脏病学》第七版. P1128.