大肠癌研究现状
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大肠癌是常见的恶性肿瘤之一，全世界范围内大肠癌的发病率男女均处于恶性肿瘤的第3位。西方发达国家，大肠癌发病率处于第2位，2003年美国大肠癌新发展病例数和死亡率均居第3位。据国际癌症研究组织(IARC)提供的数据显示，亚洲地区，尤其是经济发达地区，其大肠癌的发生率也迅速增长，接近西方国家。如日本男性年龄标化发病率为49．3／10万人，新加坡35．1／10万人，韩国24．7／10万人，香港男性60／10万人。我国随着生活水平提高，饮食习惯改变，总体发病率也呈上升趋势，据调查2000年至2005年间发病人数增加12万，男性增加19．1％，女性增加17．7％。上海地区近年来大肠癌发生率每年上升4．2％，由原来占恶性肿瘤的第7位上升至第3位。其发生率变化的特点，从年龄看，从20世纪60年病平均年龄48岁至90年代已达55岁，这可能与我国社会人口老龄化有关。50岁以上者，罹患大肠癌风险明显增加，并且年龄每增长10岁其风险增加1倍。但从老年人病理组织学特征看，有高中分化趋势，病情发展相对较缓慢。与老年人代谢活动较低有关。从发病部位看，国内外研究均表明逐渐右移，近年来，每年右半结肠癌所占比例升高4．3％，这可能与近年来结肠癌筛查左半结肠的癌前病变得到及时处理有关。
发病机制
大肠癌的发生现在认为有两种类型，一种是传统概念即所谓腺瘤一癌相关学说，形态学上均表现为隆起型，病理上均有腺瘤期，这占大肠癌60％左右。第二种是近年来发现许多体积小、表面平坦甚至凹陷的新生癌(denovo)，病理上无腺瘤成分，直接由腺管发展而来，发生于生发中心的黏膜干细胞。
从流行病学分析，大肠癌发生有明显地理差异，西欧、北美发病率明显高于亚非地区。从高发区人群的生活习惯调查，食物内脂肪含量较多，平均每人每天脂肪量达120克以上，而低发区只有20-60克，结肠癌的死亡率和整个地区的脂肪消耗量呈正比。高脂饮食与体内一些酶，如β－葡萄糖苷酶、7α－羟基胆固醇脱氢酶的活力有关，这些酶使致癌物质分解呈游离状态，直接作用于肠黏膜。大肠癌的发生机制相当复杂，近年来在分子生物学水平上对其机制的探讨有较明显突破，主要由于逐步累积癌基因和抑癌基因的突变而引起，蛋白质组学也取得较大进展，如对结肠癌相关遗传综合征的基因、蛋白的确定，APC基因突变，p53抑癌基因突变，微卫星不稳定(MSI)等均可引起肿瘤发生。
大肠癌的筛查
大肠癌的发病率和死亡率迅速提高，但它的治疗至今未有突破性进展。故其5年生存率徘徊在20％～50％之间，所以许多学者提出了只有根据大肠癌发病因素采取相应预防和筛查措施才能提高早期诊断率，降低发病率，筛查目的在于早发现、早诊断、早治疗，包括筛查人群确立、筛查方法选择、不同人群筛查监控。
3．1筛查人群确立
2006年4月美国胃肠内镜学会提出最新指南，将人群的患病风险进行分层，分为高危险人群和普通危险人群两类。高危险人群包括家族与个人有结直肠癌和腺瘤病史、炎症性肠病史、家族性腺瘤性综合征(包括家族性腺瘤肉病和遗传性非息肉病性大肠癌)病史人群。普通危险人群一般定义为50岁以上无上述病史及无症状人群。期待通过疾病结局的影响、效益分析评定取得其最高特异性和敏感性以达到生存率增高，降低发病率的目的。
3．2筛查方法
最常用粪隐血试验，它简便易行，适用大规模的筛查。目前有化学法和免疫法。前者受肉食影响，假阳性较多，后者不受肉食影响，但成本较高。根据报告，普查粪隐血试验可降低大肠癌死亡率15％～33％。国内郑树用免疫法初筛加乙状结肠镜复筛5年随访，结果发现大肠癌累积死亡率下降15％，其中直肠癌更明显，达31％。但其敏感性、特异性较差，可作为高危和普通人群的初筛方法。粪便DNA试验，主要用聚合酶链反应检测结肠癌突变基因，包括k-ras，p53，APC等，它可大幅度提高敏感性(27％-82％)和特异性《93％～96％》，但该试验价格昂贵，技术上尚无统一操作标准，故目前不建议作为初筛方法。
乙状结肠镜：对远端大肠癌的敏感性和特异性可达90％以上，而且检查迅速简便易于耐受，可发现癌前期病变息肉和摘除治疗，缺点是对近年来逐年发生率升高的近端病变无意义。
结肠镜：可以观察全结肠，可做活检和息肉治疗，是现今诊断结肠癌金标准，但操作常有一定痛苦和危险性，成本较高，常用于其他筛查方法的阳性复筛方法后，尽管如此，美国胃肠镜学会仍推荐作为普通人群大肠癌首选筛查方法，可1 0年一次，高危人群3～5年一次。
双重对比钡剂灌肠法：可对全结肠进行评估，但对小的病变易漏诊，而且不能治疗，敏感性较结肠镜低，现已不推荐作为初筛的首选方法。
仿真结肠镜《CT结肠成像术》：用螺旋CT产生的二维图像通过相关计算机模拟处理重建成三维图像，它的敏感性、特异性均达90％～98％。对小于6mm的癌肿相对较差，但其价格昂贵，同样要严格肠道准备，故现仅作为不愿意做结肠镜患者的复筛方法。
内镜下诊治结肠早期癌
4．1早期诊断
20世纪90年代，结肠镜诊断早期癌的最大进展是放大肠镜结合染色方法的开展。因可勾勒出病灶的轮廓，清楚地显示肠黏膜表面隐窝的细微结构，日本Kudo将其隐窝开口进行分类，利用该方法，首先可发现微细病灶，其次可将该病灶区分为是肿瘤性还是非肿瘤性，是腺瘤还是癌，癌局限于黏膜还是浸润至黏膜下。基本可确定其病理类型，符合率达95％，Kudo应用该技术在过去10年中发现腺瘤和早期癌9533例，其中表现为平坦型(Ilb)、平坦浅凹型(II C)104例，肿瘤直径
4．2超声内镜应用
超声大肠镜主要作用是在术前即可判断肿瘤浸润深度和周围有无淋巴结的转移。术前即能确定病期，为进一步治疗方案提供帮助。Saitch对75例大肠早期癌进行检查，所确定浸润深度与术后病理检查比较符合率达83．9％。Ashihara对10例早期癌检查，符合率达100％。
4．3内镜下治疗
内镜下对隆起型大肠早期癌用传统内镜下息肉摘除术已很成熟。近年来因发现许多平坦型甚至凹陷型早期癌，故又开展了内镜下黏膜切除术(EMR)及分块切除术(EPMR)治疗大肠早期癌。该方法只适用局限于黏膜层或黏膜下浅层，因为大肠胃黏膜层内无淋巴管，基本上无转移，一旦切除后边缘及深层有癌浸润应追加手术。最近日本还应用IT刀做肠镜下黏膜剥离术，可切除更大的大肠早期癌。Kudo用该技术对平坦凹陷型(1l C)早期癌404例、平坦型258例切除无严重并发症发生。刘思杰应用EMR 116例，一次切除成功101例，8例有残留，再次切除成功。2例浸润深度过深，5例失败转外科手术。
化学预防
大肠癌化学预防日前证实针对腺瘤癌的人群有预防潜力，包括叶酸、胆汁酸修饰因子(如低脂、麦麸纤维水果、蔬菜、钙等)，研究最多是非甾体杭炎药(NSAID)，如阿斯匹林、舒林酸和COX-2抑制别塞来昔布等，可降低大肠癌发病率和死亡率，预防大肠癌发生，它们的抗肿瘤作用是通过环氧合酶(COX)途径实现。COX是NSAID的主要作用靶蛋白，COX的主要作用是将花生四烯酸变成前列腺素(PG)。高浓度PG特别是PGE2具有对癌细胞增、侵袭的促进作用。NSAID是环氧合酶强力抑制，可抑制肿瘤PGE2合成，降低腺瘤癌组织中COX-2表达，抑制肿瘤生长，NSAID预防癌发生也有非COX途径，包括增强免疫、抑制血管生成、诱导细胞凋亡。多项研究均证实NSAID长期低剂量应用(阿斯匹林80 mg／d)腺瘤复发率明显低于安慰组，大肠癌发生的危险降低30％～50％。