大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株的临床分布及耐药性监测
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中图分类号：R969.3
文献标识码：B
文章编号：1008-2409(2007)03-0535-03
超广谱β内酰胺酶(ESBLs)通常是由质粒介导的p一内酰胺酶如TEM-1 TEM-2和SHV-1基因突变产生，其对青霉素及一些三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢他啶及氨曲南耐药，并使氨基糖苷类、喹诺酮等抗生素产生交叉耐药，给临床抗感染治疗造成极大困难，主要代表株有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和少数肠杆菌科细菌。为了解这两种菌对抗菌药物的耐药性，笔者对我院临床各类标本中分离出的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌进行监测分析，为临床正确选择与合理使用抗菌药物提供参考依据。
1 材料与方法
1．1材料
1．1．1 菌种来源 2005年1月至2007年1月提取本院住院患者的各类标本：痰(128株，阳性率67.2％)、尿(161株，阳性率42.9％)、血(72株，阳性率44.4％)、胆汁(39株，阳性率35.9％)、脓液(53株，阳性率37.7％)等，分离出的大肠埃希菌408株(ESBLs菌198株)、肺炎克雷伯菌209株(ESBLs菌104株)。
1．1．2 药敏纸片 哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、阿莫西林／克拉维酸、头孢哌酮／舒巴坦、头孢呋辛钠、氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星、头孢哌酮、头孢西丁、美洛培南、阿密卡星、亚安培南、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南、替卡西林／克拉维酸均为英国Oxoid公司产品。
1．1．3 药敏用培养基Mueiier-Hinton琼脂(干粉由法国生物梅里埃公司提供，严格按照说明书进行配制)。
1．1．4仪器法国生物梅里埃公司生产的VITEKAMS-60全自动细菌鉴定仪和BACTALERTl20血培养仪。
1．1．5接种严格按照NCCLS操作规程把各类标本接种到相应的培养基上。血标本直接抽取血液到血培养瓶中，用全自动血培养仪BACTALERTl 20仪器监测。
1．2方法
1．2．1 ESBLs测定严格按照NCCLS规定的确证试验方法操作，在M―H药敏琼脂上，分别贴上含及不含棒酸的头孢他啶及头孢噻肟纸片。任何一种加棒酸的药敏纸片抑菌环直径差值大于或等于5mm，判为ESBLs阳性菌株。
1．2．2细菌鉴定按照VITEKAMS-60操作规程，使用革兰氏阴性杆菌鉴定卡(GNI+)鉴定。
1．2．3药敏试验采用K-B琼脂扩散法(原理：含有定量抗菌药物纸片贴在已接种测试菌的琼脂平板上，纸片中所含的药物吸取琼脂中的水分溶解后便不断地向周围区域扩散，形成递减的梯度浓度。在纸片周围抑菌浓度范围内的细菌的生长被抑制，形成透明的抑菌圈。抑菌圈的大小反映测试菌对测定药物的敏感程度，并与该药对测试菌的最低抑菌浓度(MIC)呈负相关，即抑菌圈愈大，MIC愈小)。结果均按NCCLS规定判读。每次用标准菌株大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603作质控。
2 结 果
2．1阳性率比较
各种标本产ESBLs的阳性率来源于痰中ESBLs阳性比例最高，见表1。
本组资料显示，产ESBLs细菌分布在临床的大部分科室，其中以SICU和神脑ESBLs的发生率最高。菌株的临床分布见表2。
2．3药物敏感试验
ESBLs株对大多数常用抗菌药物呈现耐药，对哌拉西林、头孢呋辛钠、头孢哌酮等抗菌药物的耐药率均在80％以上(但NCCLS已不主张用)，氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星耐药率提示较高，并且ESBLs产生对抗菌药物的耐药率明显高于ES-BLs非产生株的耐药率。大肠杆菌、肺炎克雷伯菌的耐药情况见表3。
头孢噻肟组和头孢他啶组的ESBL检出率分别为88．4％(268／302)和45.3％(137／302)，可见头孢噻肟组是本院监测ESBLs较好的底物，同时可以从表型上推断本院的ESBLs可能大多为CTX-M型。
3讨论
ESBLs产生株引起医院内感染是一个目前很普遍的问题，可引起医院内感染的爆发流行。感染ESBL菌的危险因素为长期使用三代头孢菌素、ICU患者、使用免疫抑制剂、做过导尿插管、患慢性消耗性疾病的患者。控制措施包括防止交叉感染和严格限制第三代头孢菌素的使用等。笔者用NCCLS公布ESBLs确证试验方法来检测大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs，阳性率高达48.9％，这高于国内文献报道。本院产ESBLs菌株对第三代头孢菌素有较高耐药率，其中对头孢噻肟的耐药率远高于头孢他啶，能与细菌产CTX-M酶(CTX―M酶是质粒介导产生的A类β内酰胺酶)有关，并且从头孢噻肟组和头孢他啶的ESBL检出率的比较中可以发现CTX-M酶头孢噻肟的水解活性远高于头孢他啶，这与有些报道类似。肺炎克雷伯菌的ESBLs株对阿米卡星、美洛培南的耐药率分别是49％和12.5％，高于国内文献报道。亚胺培南对产ESBLs菌株仍具良好的抗菌活性，仍是治疗ESBLs菌株的最可靠药物。产ESBLs细菌耐药强，对多种抗菌药物耐药，临床治疗较困难，易造成流行，所以及时进行检测是临床微生物工作者的迫切任务。但检测底物的选择将直接影响ESBLs的检出率。增加底物种类可能更有利于检测ESBLs。
以上数据表明了手术损伤、抗生素的应用量及种类增多易引起菌群失调，患者机体免疫下降，这样就会很容易感染ESBL菌。因此，实验室应将ESBLs检测作为常规项目开展，同时临床医生应尽量避免经验用药，以提高抗感染的治疗结果。但是基于临床分离菌株耐药机制的复杂性，目前NCCLS仍未制定出适用于大多数革兰阴性菌ESBLs检测指征；某些情况下，尽管体外药敏试验提示有效，但ESBLs产生株的存在仍可导致广谱β内胺类抗生素的治疗失败。因此，建立敏感、特异并适用于多数革兰阴性菌产ESBLs的检测手段还有待探讨和研究。